1 改訂第 2 版 妊娠高血 症候群 (PIH) 管理 ン 2014 Ⅷ 特殊 病態 1. HELLP 症候群 関連疾患 CQ HELLP 症候群 早期診断 鑑別診断 CQ 1 HELLP 症候群 早期 診断 A: HELLP 症候群 初発症状 部痛や嘔 代表 ？ 右 部痛 心窩部痛 嘔気 嘔 消化器症状 認 場合 あ ( 注意 要 特 右 B 解説 HELLP 症候群 初発症状 ～84%)1-5 あ 妊娠高血 数日前 HELLP 症候群 早期診断 注目 血小板数 症度 関 Carpani ンチ ン 6-8) ン そ 把握 蛋白尿 認 Martin 常血 群(class LDH,AST,ALT 推奨 ン ン活性 減少 認 有用 あ い 11) 場合 あ 報告 あ 血小板減 ) 3群 別 提示 HELLP 症候群 発症 血小板減少 最 値 対応 ン活性測定 早期診断 HELLP 症候群患者 ) 100,000-150,000/mm3 (class ) 36-48 時間後 あ 早期 評価 消化器症状 訴え 認 50,000/mm3 以 50,000-100,000/mm3 (class 9),10) 要 害(10～20%) 2) 6) HELLP 症候群 少 頭痛(33～61%) 1,2,4) 視 症候群 関連 特 多く 患者 10～20％ 発症 部痛 心窩部痛(40～90%)1-5) 嘔気 嘔 (29 右 血小板 ベ そ 症度 HELLP 症候群発症 先行 血小板数 ンチ 12,13) 1) Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA: Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1000-6. 2) Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM: Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:460-4. 3) Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia.Obstet Gynecol. 1985;66:657-60. 2 4) Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG: The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1373-84. 5) Rath W, Loos W, Kuhn W, Graeff H: The importance of early laboratory screening methods for maternal and fetal outcome in cases of HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1990;36:43-51. 6) Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol. 2004;103:981-91. 7) Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN Jr: Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:924-8. 8) Cavkaytar S, Ugurlu EN, Karaer A, Tapisiz OL, Danisman N: Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol 2007; 86: 648-651. 9) Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, Perry KG Jr, Files JC, Morrison JC: Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol. 1990;76:737-41. 10) Roberts WE, Perry KG Jr, Woods JB, Files JC, Blake PG, Martin JN Jr: The intrapartum platelet count in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome: is it predictive of later hemorrhagic complications?Am J Obstet Gynecol. 1994;171:799-804. 11) Carpani G, Bozzo M, Ferrazzi E, D'Amato B, Pizzotti D, Radaelli T, Moroni G, Pardi G: The evaluation of maternal parameters at diagnosis may predict HELLP syndrome severity.J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13:147-51. 12) Minakami H, Kohmura Y, Izumi A, Watanabe T, Matsubara S, Sato I: Relation between gestational thrombocytopenia and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP syndrome). Gynecol Obstet Invest. 1998;46:41-5. 13) Minakami H, Watanabe T, Izumi A, Matsubara S, Koike T, Sayama M, Moriyama I, Sato I: Association of a decrease in antithrombin III activity with a perinatal elevation in aspartate aminotransferase in women with twin pregnancies: relevance to the HELLP syndrome. J Hepatol. 1999;30:603-11. 3 CQ 2 HELLP 症候群 診断？ A: 診断 血算 肝機能 一般的 梢血液ス Sibai 記 診断 そ 異常値 各施設 診断基準(表 1) 用い ( 異 B 解説 Sibai 診断基準 1) 一般的 あ 蛋白尿 認 10～20％ 発症 常血 学会)HELLP 症候群小委員会 検査 行 Class ゆく 溶血 肝機能 害 行性 突然増悪 い (表 2) 喚起 い 基準 一定 妊娠中毒症学会(現 妊娠高血 疾患 あ Martin 注意 的 検査 程度 い (表 3) 3),4) 類 溶血 確認(helmet cell, haptogloblin 検査 血液凝固系検査 行う <25mg/dl)や生化学的検査 心窩部痛 肝腫大 部超音波診断や CT MRI 検査 あ 2) 肝 腎機能 膜刺激症状 持 肝梗塞 血腫 破裂 場合 画像診断 必要 3) 表 1 Sibai 基準(The Tennessee system classification) ン値>1.2mg/dl, 血清 LDH>600U/l, 病的赤血球 出現 溶血 血清間接 肝機能 血清 AST (GOT)>70U/l, 血清 LDH>600 U/l 血小板数減少 血小板数<100,000/mm3 表 2 妊娠中毒症学会(現 妊娠高血 学会)HELLP 症候群検討委員会 注意喚起 Sibai 基準 満 く 1 記 基準 HELLP 症候群 発症 警戒 注意 喚起 ン値, 血清 LDH 値 各施設 溶血 血清間接 肝機能 血清 AST (GOT), LDH 値 各施設 血小板数減少 血小板数<150,000/mm3 そ 他 血中 antithrombin 活性 場合, 表 3 Martin 常値 常域 常域 超え 高値 場合 超え 高値 場合 場合 80% 満, haptogloblin 値 検査値 経時的変化 要 あ 診断基準(Mississippi classification) Platelets Class Class Class 場合(partial HELLP) 以 満 AST, ALT 3 <50,000/mm 50,000～100,000/mm3 100,000～150,000/mm3 >70IU/l >70IU/l >40IU/l LDH >600IU/l >600IU/l >600IU/l (<25mg/dl) 4 1) Sibai BM: Maternal morbidity and motality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000 2) Sibai BM: Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count.Obstet Gynecol. 2004;103:981-91. 3) Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:914-34. 4) Martin JN Jr, Brewer JM, Wallace K, Sunesara I, Canizaro A, Blake PG, Lamarca B, Owens MY: HELLP syndrome and composite major maternal morbidity: importance of Mississippi classification system. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 5 CQ 3 HELLP 症候群 鑑別診断 鑑別 要点 ？ A: HELLP 症候群 鑑別診断 急性妊娠脂肪肝 肝梗塞 血栓性微小血管 性血小板減少性紫斑病 患 ( あ 急性胃炎 虫垂炎 胆嚢炎 胆石 消化器 炎症性疾 B 1. 急性妊娠脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy び所見 害症 特発 PT APTT 時間 延長 鑑別 困 組織学的診断 血糖 臨床症状 や い い ( B) 2. 血栓性血小板減少性紫斑病 溶血性尿毒症症候群(TTP HUS) HELLP 症候群 DIC 徴候 ( い 3. 肝梗塞(hepatic infarction) 2,000~4,000 IU/l 以 著明 ン脂質抗体症候群 ( 血栓塞栓症 画像診断 有用 4. 特発性血小板減少性紫斑病(ITP) DIC 徴候 一般的 血小板消費 B) AST 値 昇 発熱 抗 B) 血小板減少 肝酵素 昇や B) い ( 解説 1. 急性妊娠脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy:AFLP HELLP 症候群 類似 pregnancy: AFLP) 存 年 報告 母児 死亡 報告 婦 記載 う 多く，多胎妊娠 多い いわ 80% 右奇肋部痛 訴え あ 一般的 高血 期 発症 昇 値 昇 延長 ALP 値 3〜4 倍 示 常 鑑別 超音波 CT AFLP 確定診断 組織診 症候群 病態 改善 く 11,12) 8-10) DIC ン値 異常 示 や い BUN， HELLP 症候群 Red O 染色 娩後 1〜4 凝固異 肝性脳症 病態 後 ，白血球 増加，血小板数 減少 PT や APTT 時間， 初産 ，50〜 蛋白尿 伴わ い 初期 伴う胃 管出血，急性腎 全，感染，膵炎， 血糖 合併 血清 AST，ALT 値 4~6) い ，70% 悪心，嘔 常 多く 患者 娩 発症 7) い 初発症状 ，非特異的 頭痛，全身倦怠感，悪心，嘔 く 1/130,00 1,2) 発症 ，2nd trimester 報告 1934 母体 肝 全，脳症 併発 至 う 予後 良 病態 あ 30〜38 3) ，“yellow acute atrophy of the liver” AFLP ，1940 年 疾患 診断 遅 急性妊娠性脂肪肝(Acute fatty liver of 病状 示 疾患 典型的 や い チ ン値 尿酸 血糖 PT 時間 13) あ 脂肪肝 画像診断 有用 あ 必要 あ microvasicular fat ，microvasicular hepatic steatosis，Oil cytoplasmic vesiculation periportal hemorrhage，fibrin deposition micorovascular fatty infiltration 特徴 HELLP ，AFLP 診断的肝生検 ，臨床診断 肝臓 通常 6 確実 あ ，管理 実施 AFLP い 差 生 ，検査自体 母体 ス 増加 母体 腎 全 肝性脳症 DIC 治療 遅 母体死亡や胎児死亡 痛 い ，あ 11,14) 初期症状 認 母児 11,15,16) 至 場合 あ 悪心，嘔 血清 AST，ALT 等 場合 危険 病態 肝機能検査 右奇肋部 血清 チ 尿酸等 腎機能検査 血糖検査 血小板数 PT や APTT 時間， 能検査 行う 診断 行う 理 17) 超音波断層検査 CT 検査 駆使 診断 確定 可及的 や AFLP ン ン等 凝固機 AFLP や 娩 終了 鑑別 母児 管 行う 2. 血栓性微小血管 害症(thrombotic microangiopathy:TMA) 血栓性微小血管 害症(thrombotic microangiopathy:TMA) 血(microangiopathic hemolytic anemia:MAHA) 3 主徴 血栓 病態 2)破壊性血小板減少 3)細血管内血小板 検査診断学的 破砕赤血球 血小板減少 血栓 TMA 病態 示 代表疾患 器機能 害 特徴 病(thrombotic thrombocytopenic purpura:TTP) syndrome:HUS) そ TTP 極 5)動揺性精神 Willebrand 因 子 (VMF) 疾患 害 TMA 18) 存 HELLP 症候群 発症 患者 ほ 5 徴候 加え 血栓性血小板減少性紫斑 次性 TTP/HUS 血小板減少 貧血 腎 全 鑑別 要 臓 溶血性尿毒症症候群(hemolytic uremic 様々 基礎疾患 合併 妊娠後期 発症 4)発熱 1)細血管 害性溶血性貧 記 1)~3) 成人 あ 病因 血因子 あ 血漿 von 断 酵 素 (VWF-cleaving protease:VWF-CP) 特異的 別 ADAMTS13(a disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs 13) 株 19) い 感染性 炎 HUS 小児 多く 発 わ 記 1)~3) 殆 3 徴候 細血管 害性溶血性貧血(破砕赤血球 伴う溶血性貧血 少(10 万/μl 以 ) 急性腎 3 症状 持 両者 鑑別 困 TTP HUS O157 感染 併発 例 TMA DIC 徴候 先行 発症 や Hb10.0g/dl 以 チ ン基準値 HUS 以外 HUS い あ 診断 ) 血小板減 1.5 倍以 ) 症状 いう病態診断 TTP 鑑別 疾患 TTP 近年多用 HUS 18) 血小板消費 病歴(妊娠高血 腎症 ) 発症時期(妊娠高血 腎症や HELLP 症候群 典型的 2nd trimester や い 娩後 発症 あ 要 あ 治療 充 あ HELLP 症候群 3rd trimester ) 血清 診断 HELLP 症候群 蛋白尿 高血 全(年齢 性別 管出血性大 菌 O157:H7 近年 先天性 TTP 後天性 TTP 対 exchange, PE)療法 第一選択 対 新鮮凍結血漿(FFP)投 FFP 単独投 十 ス ADAMTS13 酵素補 治療 血漿交換(plasma く ス ス療法 7 TTP 併用 一般的 あ HUS や 治療 基 血小板減少 対 支持療法 厳 基 的 水 血小板輸血 禁忌 あ 電解質管理 要 腎 全 対 透析療法 開始 3. 肝梗塞(hepatic infarction) 部痛や発熱 伴う 2,000~4,000 IU/l 右 著明 昇 肝梗塞 特徴的 あ aminotransferases そ 以 CT, MRI 診断 肝臓 画像診断 可能 4. 特発性血小板減少性紫斑病(ITP) ITP 生殖年齢層 女性 多く発症 妊娠 合併 破壊 疾患 定期的 血小板減少 あ 持 他 減少(5 万/μL 療法(IgG 製 (400 mg/kg/日 連 血小板輸血 あ 行う 血小板減少 対 血小板減少 ス 効果 脾臓摘出 出血 妊娠中 出現 5 万/μL 以 ス 治療 あ 治療法 ン大 効果 十 抗血小板抗体 あ 維 療法( 無効例 一過性 有効 皮 場合 梢血液 無症状 血小板数 満) 認 開始 SLE 診断 確定診断 5 日間) 行う そ 血小板 網内系特 脾 ITP 娩時出血 考慮 内服開始) 薬 あ い 感染 抗血小板抗体 否定 多い 妊娠中特 妊娠後期 ン 20~40mg/日 い 疾患 発見 血小板 明 あ 抗血小板抗体 存 骨髄穿刺検査所見 必要 あ 最 一般的 自己免疫疾患 一 抗体 結合 考え あ 血液検査 病因 IgG 抗体 産生 出現 検査所見 0.3~0.4% あ 率 原因 血小板 対 臓 妊娠中 合併 妊娠中 場合 産生 ス 治療法 侵襲性 大 い platelet associated IgG(PAIgG) 高値 場合 一方 抗血小板抗体陽性 胎盤 通過 胎児 血小板減少 起 あ PAIgG 抗体 注意 要 5. 消化器 炎症性疾患 HELLP 症候群 初発症状 状 認 右 部痛 心窩部痛 嘔気 嘔 多く 急性胃炎 虫垂炎 胆嚢炎 鑑別 要 炎症性疾患 徴候 理学所見 認 対 超音波 い場合 胆石 触診 炎症部 血液検査 白血球 CRP 画像診断 侵襲 少 く有用 あ CT 検査 考慮 消化器症 消化器 炎症性疾患 痛 筋性防御や Blumberg 高値 虫垂炎 胆石 超音波 所見 明 8 表 4 HELLP 症候群 急性妊娠脂肪肝 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) 溶血性尿毒症症候群(HUS) 鑑別 20) HELLP 症候群 急性妊娠脂肪肝 TTP HUS 85 % 50 % 20-75 % 80-90 % 90-95 % 30-50 % 血尿 80-90 % 25-32 % 20-50 % 高血 蛋白尿 発熱 5-10 % 40-90 % 40 % 50-80 % ほ あ ほ あ 60-80 % 35-50 % ほ あ ほ あ 40-60 % 30-40 % 60-70 % 20,000 以 50,000 以 20,000 以 黄疸 嘔気 嘔 痛 中枢神経症状 血小板数(/mm3) 詳 溶血 50-100 % 貧血 50 % 満 DIC 20 % 満 20,000 以 100 % 100 % 100 % 100 % VW 因子多 80-90 % 80 % ADAMTS13<5% 33-100 % 50 % 腎機能 害 LDH 値(IU/L) ン 高 50-100 % 50-100 % 血糖 高 15-20 % 詳 90-100 % 600 以 1,000 以 100 % 1,000 以 稀 50 % 50-60 % 100 % 100 % - 100 % 100 % 軽度(100 IU/L 軽度(100 IU/L 血症 ン血症 定 30 % AST ALT 高値 満) 満) 1) Stander HJ, Cadden JF Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934 28 61-9 2 Sheehan HL The pathology of acute yellow atrophy and delayed chloroform poisoning. J Obstet Gyneco Br Emp 1940 47 49-62 3 Knox TA, Olans LB Liver disease in pregnancy. N Engl J Med1996 335 569-76 4 Buytaert IM, Elewaut GP, Van Kets HE Early occurrence of acute fatty liver in pregnancy. Am J Gastroenterol 1996 91 603-4 5 Monga M, Katz AR Acute fatty liver in the second trimester of pregnancy. Prim Care Update Ob Gyns 1998 5 6 93 191 Monga M, Katz AR Acute fatty liver in the second trimester. Obstet Gynecol 1999 811-3 7) Mabie WC Obstetric management of gastroenterologic complications of pregnancy. 9 Gastroenterol Clin North Am 1992 21 923-35 8) Kaplan MM Acute fatty liver of pregnancy. N Engl J Med1985 313 367-70 9) Reyes H, Sandoval L, Wainstein A, Ribalta J, Donoso S, Smok G, Rosenberg H, Meneses M Acute fatty liver of pregnancy a clinical study of 12 episodes in 11 patients. Gut 1994 35 101-6 10) Vigil-de Gracia P, Montufar-Rueda C: Acute fatty liver of pregnancy: diagnosis, treatment, and outcome based on 35 consecutive cases. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24:1143-6. 11) Sibai BM: Imitators of severe pre-eclampsia/eclampsia. Clin Perinatol 2004; 31: 835-852 12) Groot E, de Groot PG, Fijnheer R, Lenting PJ: The presence of active von Willebrand factor under various pathological conditions. Curr Opin Hematol 2007; 14:284-289 13) Ibdah JA, Bennet MJ, Rinald P, Zhao Y, Gibson B, Sims HF, Strauss AW: A fetal fatty-acide oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. NEngl J Med 1999; 340: 1723-1731 14) Haram K, Svendsen E, Abildgaard U: The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 26: 9:8 15) Wei Q, Zhang, Liu X: Clinical diagnosis and treatment of acute fatty liver of pregnancy: a literature review and 11 new cases. 2010; 36: 751-6. 16) Mjahed K, Charra B, Hamoudi D, Noun M, Barrou L: Acute fatty liver of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2006;274:349-53 17) Vigil-de Gracia P: Acute fatty liver and HELLP syndrome: two distinct pregnancy disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 73:215-20. 18) 従 病 ン 者 (Japan Intractable Diseases Information Center), 診断 治療指針(医療 ): 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) [Cited 11 April 2014.] Available from URL:www.nanbyou.or.jp/entry/87 19) Sadler JE: Von Willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2008; 112:11-8. 20) Sibai BM: Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007; 109: 956-66. 10 CQ4 HELLP 症候群 予防 管理 A: 1．HELLP 症候群 予防 2. 原則 方法 B い 母体 病態 安定 ション 3. 妊娠 34 満 母体 病態 安定化 後 ション い Ｂ 胎児 肺成熟目的 ス 投 C 解説 HELLP 症候群 予防法 meta-analysis 用 行わ い 予防 HELLP 症候群 管理 肺 成熟 い 娩 母体 病態 安定 投 期や最善 娩方法 選択 含 い DIC ス 効果 認 板 い や く， HELLP 症候群 8,9) 投 投 い (表 5) (8%)10,11) 肝被膜 血腫(1%)10,11) 認 篤 最近 症化 対 改善 そ 報告 中 唯一血小 血 母体 全身状態 急 HELLP 症候群 病態 6) ン い HELLP 症候群 DIC(15%)10) 考慮 硫酸 HELLP 症候群 母体 病状 悪化 抑制 改善 待機療法 慎 帝王 開 母体へ 効果 7) 降 検討 娩時 術後 血小板 母体死亡や母体病状 報告 母体 合併症 多く 見解 存 い 報告 結果 サ サ ン投 報告 あ 見 様 改善効果 認 シウ ス 行い ション 約 20%発症 必要 あ 母体へ 管理 通常 娩方法 関 HELLP 症候群 病状改善効果 期待 meta-analysis 厳 胎児 肺成熟目的 ス 待機療法 画一 多い 麻酔方法 十 検討 満 場合 胎児 24-48 時間待機 い 投 い PIH 4,5) 考え 妊娠 34 母体 病態 安定 い HELLP 症候群 発症 以降 治療法 娩 胎児肺成熟目的 ス 術 最良 シウ 補充療法 3) いう方法 現 妊娠 34 早期 ン療法 1,2) ス 悪化 あ 必要 胎盤早期 病態 場合や 母体死亡 悪化 通常 報告 あ あ (9%)10 急性腎 全(3%)10) 母体死亡(1%)10-12) 認 多い 一次施設 肺水腫 う 発生 場合 高次施設へ 搬送 考慮 1) Subtil D, Goeusse P, Puech F, Lequien P, Biausque S, Breart G, Uzan S, Marquis P, Parmentier D, Churlet A; Essai Régional Aspirine Mère-Enfant (ERASME) Collaborative Group.: Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 1). 11 BJOG. 2003;110:475-84. 2) Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA; PARIS Collaborative Group Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2007; 369:1791-8. 3) Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calciumu supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Systematic Reviews Issue 2, 2011 4) Sibai BM Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme and low platelet count. Obstet Gynecol 2004 103 981-91 5) Haram K, Svendsen E, Abildgaard U: The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 26: 9:8 Barton JR, Sibai BM: Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol. 2004; 31:807-33 6) Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: A double blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1591-1598 7) Woundstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T:Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD008148. 8)Martin JN Jr, Owens MY, Keiser SD, Parrish MR, Tam Tam KB, Brewer JM, Cushman JL, May WL: Standardized Mississippi Protocol treatment of 190 patients with HELLP syndrome: slowing disease progression and preventing new major maternal morbidity.Hypertens Pregnancy. 2012;31:79-90. 9) Martin JN Jr, Brewer JM, Wallace K, Sunesara I, Canizaro A, Blake PG, Lamarca B, Owens MY: Hellp syndrome and composite major maternal morbidity: importance of Mississippi classification system.J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26: 1201-6. 10) Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnotic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996 175 460-4. 11) Martin JN, Thigsen BD, Rose CH, Cushman J, Moore A, May WL. Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP. Am J Obstet Gynecol 2003 189 830-4. 12) Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993 169 1000-6. 12 CQ5 HELLP 症候群 薬物療法 A: 1. HELLP 症候群 対 根 的 薬物療法 い PIH 合併 多く 対 症療法 2. 対症療法 1. 高血 以 療法 行う 管理 HELLP 症候群 約 80% 高血 発症 子癇予防目的 降 薬 血 ン 1,2) 必要 あ 140-159/90-109mmHg 妊娠中 降 目標 2mg/hr 目標 達 増 降 140/90mmHg 娩後 降 目標 nicardipine 0.5mg/hr 十 場合 娩終了 nicardipine 1mg/hr 満 開始 最大 考慮 開始 最大 6mg/hr 増 2. 硫酸 シウ 子癇予防 HELLP 症候群 発症 言わ い 行い 引 (尚 詳細 3. ス 10～20%子癇 常血 シウ 子癇予防 行う 15～20 1～2g/hr 持 投 娩後 少 24 く 子癇 項 参照) 投 胎児 肺成熟目的 ス dexamethasone 6mg 4,5) 投 betamethasone 12mg 4. そ いわ 硫酸 4～6g 静脈内投 時間 投 3) 9%子癇 合併 24 時間 計 2 回 筋肉内投 12 時間 あ い 計 4 回 筋肉内投 行う 他 治療 約 20％ DIC DIC 治療 関 凝固 線溶系 検査 行い DIC 併発 以 あ 病状 合わ (1)新鮮凍結血漿(FFP) 凝固因子 補充 ン ン C ン ス ン 場合 FFP 適応 (2)濃厚血小板 出血傾 認 ン や 行う 使用 考慮 足 ン 100mg/dl 以 通常 性 70%以 α2- 治療 生理的凝固線溶阻害因子( ンチ ) 補充 凝固因子活性 30%以 場合や血小板数 2〜4 万/mm3 場合 目的 輸血 ンチ ン ン活 血小板輸血 行 3 う 帝王 開前 (3) ンチ ン製 血小板数 ン ン(AT3)製 補充 5 万/mm 以 血中 ンチ 目標 ン ン活性 70%以 場合 ンチ ン 13 (4) 凝固 ン 阻害薬 線溶系 抑制 目的 ン 阻害薬 (FOY○:20-39mg/kg/日) 酵素阻害法 ( R あ ○ R シ 酸 ベ サ シ 酸 ス 有効 ッ サン :0.06-0.20mg/kg/時) 持 点滴 投 (5)抗 ○ R シン作用 抗 ョッ 作用 強く急性 環 シン作用 全 対 持 ウ ス チン( ッ ) 抗シ 有効 あ 1) Suzuki Y, Adachi T, Ohno Y, Matsuda H, Naruse K, Metoki H, Nakai Y, Nakamoto O, Watanabe K, Ohkuchi A, Yamamoto T: Committee report on cerebrovascular disorders, including eclampsia and emergency medical services, of the Japan Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Hypertens Res Pregnancy. 2013; 1: 8-12. 2) 妊娠 高血 内科医 産科医 薬 療法 東京：金原出版株式会 ュ 社,2014 年 pp139-152 3) Barton JR, Sibai BM Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004 31 807-33. 4) Woundstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T:Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD008148. 5) Brownfoot FC, Gagliardi DI, Brain E, Middleton P, Crowther CA: Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD006764. 14 CQ6 HELLP 症候群 A: 1． 娩後 系検査 娩後 管理 24〜48 時間 び血 ，尿 病態 悪化 持 注意 管理 可能性 あ ，肝機能，凝固線溶 B 必要 あ 解説 HELLP 症候群 一般的 妊娠終結 直 後 発症 発症 万/mm3 以 限 7日 発症 partial HELLP 症候群 認 158 症例 展 LDH 著明 症例 報告 あ 娩 48 時間以内 い 10 診断 ，時間 経過 必要 あ 血小板 娩後 24〜48 時間 3 10 万/mm 以 全 自然 自然 回 LDH 血小板数 増加傾 減少 う 2 万/mm3 満 場合，腎機能 害， 水 伴う場合 あ 症例 通常 HELLP 症候群 いう 場合，肺水腫や腎 血漿交換 適応 板減少性紫斑病(TTP)あ い 溶血性尿毒症症候群(HUS) い 30% 2) DIC や血小板数 遅 関 ，妊娠終結 ほ ，十 注意 6 日目 点 示 24〜48 時間 4 日目 3) 時間的回 72 時間以内 最 減少 回 そ う 場合や，HELLP 症候群 可能性 あ HELLP 症候群 い HELLP 症候群 い 妊娠高血 腎症 中 血小板数 減少傾 HELLP 症候群 傾 う 考え 肝機能や血小板数 軽快 娩後数時間 1) 治癒 全 い 鑑別 う 症例 展 場合 あ 血栓性血小 く 特 TTP 血漿交換 第一選択 著効 示 ， 娩後 腎 全や DIC 病態 腎機能，凝固線溶系検査 併 定期的 観察 怠 時 いく必要 い う 展 い ，肝機能，血小板数 あ 血 望 ，尿 ，蛋白尿 ， い い 1)Barton JR, Sibai BM: Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004;31:807-33. 2 Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, McCaul JF, Hess LW, Martin RW The natural history of HELLP syndrome patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991 164 3 Sibai BM 6 Pt 1 1500-9, discussion, 1509-13 Diagnosis and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme and low platelet count. Obstet Gynecol 2004 103 981-91 表5 母体に対するステロイドの効果 Risk Ratio Risk Ratio 95%CI Maternal death 0.95 [0.28, 3.21] Maternal death or severe morbidity 0.27 [0.03, 2.12] Eclampsia 0.80 [0.34, 1.90] Intracerebral hemorrhage 2.31 [0.58, 9.28] Abruptio placenta 1.07 [0.07, 15.57] Maternal pulmonary edema 0.77 [0.24, 2.48] Maternal liver hematoma, rupture or failure 0.22 [0.03, 1.83] Maternal renal failure 0.69 [0.39, 1.22] Need for Dialysis 3.00 [0.13, 70.83] Caesarean section or elective delivery including induction of labor 1.01 [0.79, 1.29] 0.01 0.1 1 10 100 Favours experimental Favours control
© Copyright 2024 Paperzz
