糖尿病センターの役割(4) - 糖尿病患者の d ro p out 表1 通院中断例の定義… 3 ヶ月を超えても受診しない例。医療法人光晴会病院三宅清兵衛糖尿病センター世羅廉徳二△ 赤澤村田芙美糖尿病センター成末まさみ岩本英子村瀬由佳大坪俊夫 1 ) 死亡 2 ) 転区 (診療情報提供書あり) 3 ) 3 ケ月以上の予約現長崎大学病院内分泌代謝内科現長崎大学病院内分泌代謝内科薬剤料薬剤科 4 ) 不規則な受診 5 ) d ro p ou t (診療情報提供書なし) 糖尿病センター (2) d ro p o u t した糖尿病患者の特徴腎センター表 2 に通院を中止した患者の治療と中断の理由を一括して示した。治療別では食事単独 (85 例糖尿病の診療において、しばいま d rop ou t (去る、離れる、脱落する、退会するコンサイス英和辞典三省堂 ) が問題となる。 d ro p ou t した患者の中から合併症が多発することも明らかにされ 45 ,0 % )、経口血糖降下薬 (75 例 30 7 % )、インスリン (22 例 11 .6 % )、経口血糖降下薬 + インスリン (5 例 2 .6 % ) の順であった。中断注目され、昨年度の日本糖尿病学会九州地方会でした理由が死亡 2 2 例、転医、すなわち逆紹介 62 例、不規則受診 3 6 例、長期処方 2 例、それに所はテーマのひとつに取り上げられていた。県内の謂 d rop ou t は 6 5 例であった。糖尿病患者は予備群も含めて 21 25 万人に達す最も外来で診療の機会が多い糖尿病のタイプはると推定されている。うち約半数が、たとえ健診で早期に発見されても自覚症状がないのでそのまま放置されている。今回糖尿病センター発足 4 年 2 型 (肥満) 糖尿病である。過･美食と運動不足により招来された肥満が原因となった代表的な生活習慣病である。当然、治療は食事と運動療法がを経過したので当センターにおける d ro p o u t の実中心である。状を調査し、検討を加えてみた。さらに癌と d rop o u t についても触れてみる。特徴は肥満、仮に現在肥満がなくても既往に有し、ほとんど症状はない。生涯治らない、おいしいものは食べられないそうですね、と否定的。歩 (1) 糖尿病センターの患者動態平成 l8 年 4 月センターが発足、その時点で糖表2 通院中断例の中断理由尿病として診療していた患者、さらにそれ以降、総数総数平成 22 年 3 月迄に登録をした患者 424 例について調査した。その結果 235 例が継続通院。残る死亡 18 9 例が通院を中断していた。なお、 d ro p o u t と転区は表員と示す通院中断例を 5 区分したそのひとつ (診療情報提供書あり) である。経食事血口糖糊暴療法降インスリンインス療法リン療法ンインスンリ裂き十軽口自聽降下薬療法下薬 22 9 8 2 3 62 8 42 12 0 2 1 1 0 0 36 30 3 3 0 (診療情報提供害ない 65 37 21 5 2 計 187 85 75 22 5 3ケ月以上の予約不規則な受診 d ro p o u t 42 長崎県医師会報第785号平成23年 6 月くようにと言うと暇がないと答える。原則として (3) 癌の見逃し 3 ヶ月に 1 回受診、血糖、 H bA 1 c を測定す数は少ないが d ro p ou t のなかに癌の見逃しがある。受診後 6 ヶ月位は血糖、 H bA 1 c の変動に主治医とともに一喜一憂するが、次第に血糖、 H bA る。この経験は思い出すだけで辛い。今回の集計 1 1 c の変動も高いレベルで固定してくる。更に期日が経過すると医師、患者の関係も苦痛になることもある。この点｢完全に治りました｣、｢もう受と関係はないが記憶に残る症例をまず記す。症例中年、女性、糖尿病のため通院、血糖コントロールは良好、定期的に受診していた。ところが何の診しなくても良いです｣と言ってみたい、と感じ連絡もなく通院しなくなった。数日後、突然先輩の先生より｢彼女は癌の脳内転移がある｣との電るようになると d ro p o u t が頭をよぎる。経験的には H b A 1 0 良 (5 .8 % 6 .5 % ) が多い健診からの話をいただいた。驚きながら何故 C T 撮影をしたのか連絡をしたが教えていただけなかった。この紹介、働き盛り壮年、アルコール多飲者等が要注例は先輩の先生より連絡がなければ d ro p ou t と分意である。類したであろう。ここで気付くことは d ro p o u t 例の内容である。強いて分類するとの理解しがたい - 医師･ ,患者のコミュニケーションは良好と思われたが、何の前今回の集計では 2 2 例の死亡例があったがここに提示する 2 例も同様である。症例 1、 76 才、男性 2 型糖尿病のためインスリン治療を受けていうな症例である。 (2)理由がわからない - 医師･患た。低血糖のため近くの病院に緊急入院。ここで大腸癌を発見される。症例 2、 85 才、女性 2 型者の関係が成立する前に受診しなくなる。健診か糖尿病のための経口剤を服用。急に食欲不振、便らの紹介などに多い。再度受診を期待することは秘が出現。腹部エコーにて悪性リンパ腫が疑われ、なかなか難しい。注目すべきことは意外に死亡例が多いことでその後診断された。 2 例とも定期的に受診。最終ぶれもなく突然来院しなくなった。表 3 に示すよあった。この点については次に述べる。受診時、何ら癌を示唆する症状はなかった。両症例とも連絡がなければ d rop ou t に分類していたと思う。糖尿病を診療する際、常に癌を念頭に置く表3 が、なお見逃す。糖尿病と癌の合併は古くから注目をされていた。理解できない通院中断例症例 : ○ . N 51 才が先行。男性メタポリツク症候群後者の場合成長因子としてのインスリンの作用が 49 才健診にて糖尿病。今回再度健診にて H bA 1 c 9 .8 % 、体重 88 .6 kg、血圧 160 / 90 1n i m H g 食事 .運動療法を指導。 2 ヶ月間受診したが、以後受診せず。この間、新聞紙上で肥満、特にメタボの危険を説く。症例 : H . H 49 才が先行。膵癌のほか肥満糖尿病に癌の合併が多く見られ、男性メタポリック症候群重視されていた。 3 年前の第 45 回欧州糖尿病学会 (200 9 . 9 .29 10 , 2 ) にて一部の特効型インスリンの使用者に癌の発生が多いという報告があり、その腫瘍増殖作用について熱心に討議された。腫瘍増殖作用は否定されたが糖尿病と癌の合併がクローズアップされた。表 4 は 2006 年厚生労働省研究班による多目的今回健診にて糖尿病を発見される。コホートの成績である。糖尿病の人は糖尿病のな H b A 1 c 11 . 9 % 、体重 87 kg、遺伝歴母親 ( + ) 食事･運動療法にて H bA 1 c は 6 ヶ月後 6 .6 % に改善。しかし以後は漸増、 2 年後い人に比べて 20 7 .3 % 台固定。以後受診せず。 30 % 痛になり易いことが示されている。高齢になればこの傾向は更に顕著になるだろう。高齢の糖尿病患者において癌の合併には細心の注意が必要である。両人はそれぞれ新聞社、製薬会社に勤務し、メタボ治療の必要性は熟知している筈である。しかし突然 d ro p o u t した。長崎県医師会報第785号平成23年 6月表4 は容易なことではない。食習慣の改善を目標とし糖尿病とその後のがん罹患て食育基本法が判定されたが糖尿病の発症が減る (厚生省研究班多目的二 1 ホート研究 20“) 気配はない。糖尿病の治療に教育の重要性が書かれていたが、大学病院でさえ、担当の栄養士もおらず、指導室男性 : 1 .27 倍肝がん : 2 24 倍腎がん : 1 .92 倍もなかった。しかし患者は定期的に受診し、 d rop 膵がん : 1 ,85 倍結腸がん : 1 .36 倍 ou t という言葉すらなかった。この時代糖尿病患者は少なく、糖尿病に優しい時代であったと言え胃がんは .23 倍 (有意差なし) る。現在ではその何十倍にも患者は増えたが、数女性 : 1 .21 倍肝がん ; 1 .94 倍少ない専門医 (県内 40 名足らず) が医学的治療に加えて俗悪な生活習慣を改善すべく最大の努力胃がん : 1 .6 1 倍をしている。チーム医療と言うが、糖尿病を習得卵巣がん : 2 .42 倍 (有意差なし) した看護師、薬剤師、管理栄養士があまりにも少糖尿病既往ありの人では、糖尿病既往なしの人に比べ、 20 ない。外来には患者が押しかけ、新患が一人増えると 30 % がんになりやすい。一人 d ro p ou t する。このような状況では d ro p ou t というより、専門医不在の無医村に近い状況が頭回対策としてに浮かぶ。糖尿病患者は年々増加しているので、厚労省が重要項目とした 4 疾病 (糖尿病、脳梗塞、心筋梗塞、癌) のうち、癌を除く 3 疾病は血その対策として日本糖尿病学会、日本糖尿病協会日本医師会が糖尿病対策推進会議を立ち上げ活動管の病気、一言で言えば全身の血管がボロボロにを開始した。糖尿病協会も変革しつつあるが、こなる共通した点を持つ。周知の網膜症 (失明)、腎症 (透析)、神経障害 (壊疽) は細小血管が、脳卒中、心筋梗塞は大きい血管の障害である。前れらは短的に言えば d rop ou t を阻止し、未治療のまま放置された患者を診療の場に呼び戻すためである。長崎県の取り組みを図並と示した。者は緩徐に進行するのに反し後者は突如発症する。前図1 者に d ro p o ut は少ないが後病状f こ庖じに者には多い。中壮年の恰幅の良い男性である。彼等が医療連携体制脳卒中や心筋梗塞のため入ノ院して悔いることは d ro p outしみもちであ丸池餐薩ぬ“ , 覇したことに異論はないが生部険制度のなかで指導するの 44 費指導 t 特定保健指導 J 一般医日も糖尿病を生活習慣病と足 (マイカー ) を現在の保特定健診雲医鎌糖尿病惣解を蕃奨翼何と叡窪いか努幾な轤 “ 活習慣、生活習慣病を誰が長崎県糖尿病医療連携体制洲多 . ゃ地! r守之 : / ‐新増者韶介き幾の安定したこ弱者紹介糖尿病連携医 .コントロール多不良時 ‘ " 治療の安定ゲこ憲者 ‐散月毎 ; した年f回の ( ･逆紹介定期受診ミ (長崎掾福祉保隠部医鏡政策課撻尿病検討委員会) 鰐県バG 長崎県医師会報第 776号平成 22 年 9月 30 頁 (文献 5 より) 長崎県医師会報第785号平成23年 6月おわりに糖尿病患者の d ro p ou t について考えてみた。 d ro p o u t、 d ro p o u t というが、糖尿病の患者の激増に対し、診療者側の整備、とくに専門医が少ない。した患者に加え多数の未治療患者が存在する、憂慮すべき事態である。数は少な県内では d ro p out いが d ro p o u t と思って分類していた症例が他の病馬場亮一、杉本悠花、岡田昌之、杉浦まなみ、成来まさみ、村田実美、世羅康徳、三宅清兵衛第 48 回日本糖尿病学会九州地方会 H 22 . 9 . 13 別府 3 ) 1 年間の初診患者の通院中断と初診問診票による患者背景調査院で癌で死亡していたこと、しかも一人ではない。鵜久森芳美、田中信代、若林知子、追跡調査の重要性を指摘しておきたい。伊藤ちよ子、大工園育恵、岩岡由佳、山内幹朝、山本律子、前田一、平尾節子、文献平尾紘 - 、糖尿病 53 (supp l) 14 7 1 ) 当院糖尿病センターにおける患者動態一特に 4 ) N o e v id e n ce o f m d e a se d l1sk o f m a lig n al1cles m 治療中断者について p a tie n ts W ith d ia b etes tre a te d 世羅廉徳、村田英美、中村麻美、三宅清兵衛第 48 回日本糖尿病学会九州地方会 a m e t a a n a ly s is A .D e ig aard H 22 . 9 . 13 別府 2010 き生きな･o g sg a ard T h o m se n W ith in su 1il1 d e te n道r: H .L y l1g g a ard J R a s ta n 1 D ia b e to lo g ia 5 2 : 2 5 0 7‐ 25 12 2 009 2 ) 糖尿病患者の服薬指導 - 特に経口血糖降下剤を服薬中の患者について岩本英子、永田梨紗、陣内咲絵、水町信一郎、 5 ) 長崎県糖尿病医療連携長崎県医師会常任理事赤司文廣長崎県医師会報 776 号長崎県医師会報第785号平成23年 6月 H 2 2 . 92 9‐32 P 45