済生会とつながるかかりつけ医とつながる済生会三田訪問看護ステーションは、今年、開設17周年を迎え開設17周年を迎えられ、多くの患者様と一緒に、多くの困難な状ました。況を乗り越え、訪問看護の歴史を重ねられていることに敬意を表し開設当時は､高齢化率が14％を超える本格的な高齢社会の到来ます。を迎えた時で､要介護高齢者の増加に対応した福祉と医療サービ私は、大学病院、がん研有明病院でがん患者様の診療を中心にスを総合的・一体的に提供する体制づくりが進められ､訪問看護ス行っておりましたが、ひょんなきっかけから平成25年8月に田町駅前テーションは､病院と自宅、医療と介護を繋ぐ中核的な施設としてでクリニックを開院することになりました。勤務医時代は多くのがん発足しました。患者様を診させていただき、在宅診療の必要性を感じたことから開そして､この17年間､港区の地域中核病院である済生会中央病院院と同時に在宅診療を開始しました。と緊密に連携協力し､専門的な知識と豊富な経験をもとに､24時間そんな中初めてご依頼いただいた患者様が、ひどい尿路感染、訪問看護や看取り､専門的なリハビリ等きめ細やかなサービスを提神経因性膀胱があり本来なら留置カテーテル（尿管）が必要でした供し､介護に奮闘されているご家族を支え、様々な悩みや相談にもが、どうしても尿管の留置をご承諾いただけず間欠的導尿を開始し応え､地域の皆さんから信頼を頂いてまいりました。またこの間、地ました。私一人で、導尿を毎日することは当然不可能で、導尿に対域のかかりつけ医等の医療機関との連携にも努め､訪問看護の指応していただける訪問看護ステーションがなく途方に暮れていまし示書発行数をみても、発足当初は、済生会中央病院がその大方をた。そこに、済生会三田訪問看護ステ－ションに手をあげていただ占めていましたが、今では､港区の診療所や医院が、その過半を占き助けていただきました。おかげさまで頻回の導尿の成果もあり、めるようになっています。尿路感染のコントロール、排尿状態の改善もみられ現在ではほぼ自ところで､この三田訪問看護ステーションを医療面から支えている排尿可能な状態まで改善。ご本人も尿に何かあっても、すぐに対応済生会中央病院は来年創立100周年の記念すべき年を迎えます。こしてもらえると大変感謝されております。の100周年を機に､病棟の建て替え計画を着々と進めており､一層の医在宅診療においては、疾患の治癒も大切ですが、症状の緩和、療の充実を果たしてまいります。そして、三田訪問看護ステーション現状の維持、改善が重要になります。このケースは訪問看護師さんと済生会中央病院､そして地域の医療機関との連携を一層強め、今の協力により患者様のニーズに応えることができ、さらに頻回の導まで以上に地域に密着した安心で信頼できる訪問看護サービスの尿による腹痛の緩和、そして膀胱の機能改善に至った症例であると提供に努め、地域の皆様の期待に応えていきたいと思います。思います。東京都済生会の使命は、困難な状況におかれている人たちを支在宅診療は医療だけではその役割は不十分で、介護がより重要えるために、高度な医療技術と経験、そして思いやりの心で地域なことが多く、ご家族との協調も必要で、その中で医療と介護両方に貢献していくことに尽きますが、その最先端を担う三田訪問看護を行いながら両者の橋渡しができるのは訪問看護師さんだと痛感しステーションは、高齢化率が25％を超え､男性の平均寿命も80歳をております。超える「超高齢社会」となった今､済生会の原点を忘れず、医療と港区において、17年の経験を持つ済生会三田訪問看護ステ－ショ介護をつなぐ要の施設として､圷所長を中心に､看護師はじめ理学ンのさらなる地域医療への貢献と益々の発展に期待しております。療法士など全職員が心を一つにして､皆様のお役に立てるよう日々これからも何卒よろしくお願いいたします。努めてまいりますので、ご理解とご協力を心よりお願いいたします。 2 3 きつかわクリニック院長ニーズに応える済生会三田訪問看護ステーションに感謝！吉川慎一済生会支部東京都済生会支部長南靖武超高齢社会を迎え、済生会の使命を忘れずに訪問看護とつながる訪問看護サービスとはほほえみがつながる訪問看護を目指して ■ご相談・お申し込みから訪問まで済生会三田訪問看護ステーション　所長ご挨拶居宅介護支援事業所あくつ圷むつみご利用者様へおもむき、退院後の生活について共に相談し、ご本人、このたび、済生会三田訪問看護ステーションの管理者とご家族の思いに寄り添いながら準備をさせていただきます。なりました、圷むつみです。日ごろからご利用者様、ご在宅では、ご病状を診てアセスメントし、必要に応じたケ家族、地域の皆様には大変お世話になっております。アの提供、提案をいたします。介護をされるご家族の相談、昨年度は管理者の入れ替わりがあり、皆様にはご心配助言もいたします。皆様に安心して生活していただくためにをおかけいたしましたが、現在新体制で業務を行っており 24 時間緊急体制もとっています。ご利用者様のご病状によます。今後も微力ながら、当ステーションを盛り立て、地り、病院内の皮膚・排泄ケア認定看護域の皆様によりよい看護サービスを提供できるよう一生懸師、管理栄養士とも相談してケア内容命努めさせていただきます。にいかしています。また、地域の薬局、済生会訪問看護ステーションとは薬剤師との連携を通し、在宅療養で済生会は、日本ではじめて医療に恵まれない人たち大切な服薬管理調整をしています。こに対して先駆的に訪問看護事業を行った歴史をもっていのように、専門職間での役割を地域でます。その伝統は、平成 9 年に開設した三田訪問看護十分に発揮できるよう、「地域包括ケアシステム」の一員とステーションの歴代の諸先輩方によって、現在まで引きして、訪問看護から積極的に働きかけを行い、ご利用者様継がれています。済生会中央病院は、に質の高いケアを提供し、安心して住み慣れた地域で生活 100 周年を迎えた歴史的な病院であできるように最大限の活動をしております。り、『地域に開かれた病院づくり』がまた、済生会中央病院では、「オープンベッド」とい東京都済生会なされ、新棟建設にむけ組織力向上、う制度があり、地域で在宅療養をされている方の主治医中央病院診療強化などビジョンをもってさらにの先生の依頼に応じて、一時的に入院し、介護者様の発展している地域中核病院です。休息ができるよう、支援しております。その際も入院さスタッフはれた病棟と連携し、在宅でのご様子を伝え、ケアの継看護師 6 名、理学療法士 2 名、ケアマネジャー 1 名、続をお願いしております。事務員 1 名の体制です。皆経験豊かで、訪問看護・訪問さらに、予防的な視点も重視し、早期に訪問看護、リハビリが大好きなスタッフです。ご利用者様一人ひとり訪問リハビリの導入をしていただき、個々のご利用者様のことを大切に考えてケアをしています。の持っている力、生きる力を引き出して病気に耐えうる当ステーションのある港区は、高層マンションのほか、体調づくり、心のケアをしております。東京タワー・大使館などの歴史的な建造物が多い地域でどのような方が対象す。坂道も多い街並みの中、四季折々の変化を体感しな疾病や障害を持ち、在宅療がら、電動自転車に乗ってご家庭を訪問しています。養をされている方。また、療養訪問看護はどのようなことをするのか生活を支えているご家族の方の当ステーションにご依頼いただいた入院中の方の場合は、サポートもさせていただいてお院内の退院調整看護師、ケアマネジャーのもと、直接病院ります。あくつ 4 訪問看護指示書に基づいた看護を行います。診察・往診訪問看護ご相談クリニックかかりつけ医病院地域包括支援センターご相談・お申し込み訪問看護を受けるには、医師の指示書が必要となります。訪問看護指示書訪問看護報告書看護の内容やご利用者様の症状等について報告します。済生会三田訪問看護ステーション笑顔誠実質の高い看護 5 看護師理学療法士認定看護師退院調整看護師 NST専門療法士東京都済生会中央病院とつながる訪問看護ステーションとの連携訪問看護ステーションとの連携について安原祐子清藤貴子看護部　皮膚・排泄ケア認定看護師　看護師長　栄養管理科　管理栄養士　NST専門療法士　係長　超高齢社会となり、病院完結型の医療から地は自宅での生活に不安を抱えて退院されること病院ではNSTというチームが活動しています。NST 様は勿論ですが、退院後、在宅で生活される方の域完結型へと移行しています。その中で、訪問があります。そのため、患者様の入院中から訪とは栄養サポートチーム（Nutrition Support Team）栄養面でも繋がっていく必要があるのではないかと看護ステーションはご利用者様、地域、施設と問看護ステーションと情報交換をしたり、退院の頭文字をとったもので、患者様の治療を栄養面か思い、訪問看護ステーションと連携をさせていただの連携の中核となり、ますますニーズが高まって後は自宅での様子や困っていることなどのお話ら支えるチームのことです。医師、看護師、薬剤師、いています。糖尿病を有する患者様の食事内容の確います。から解決策や対応について一緒に考えています。管理栄養士といった多職種のメンバーで活動してい認に関すること、嚥下障害がある患者様に必要と思私は皮膚・排泄ケア認定看護師として、創傷訪問看護ステーションとの連携を強化し、ご利ます。われる栄養量に関する相談、経腸栄養を行っているケア、ストーマケア、失禁ケアを専門としており、用者様とご家族が、住み慣れた自宅、地域でそ私はこのチーム内で専従の管理栄養士として様々患者様の下痢に関すること等、相談対応しています。今年度からは褥瘡管理者として活動しておりまの人らしく生活できることを目指していきたいとな疾患を持った患者様と接してきました。栄養状態皆様が安心して御自宅での生活を続けていくお手伝す。退院してからもキズの処置が必要な方、ストー考えております。が悪いと「病気にかかりやすい」「傷病回復が遅れる」いをさせていただけたらと思います。よろしくお願いといった様々な弊害が起こり得ます。入院中の患者いたします。マ（人工肛門や人工膀胱）ケアが必要な方など病院と地域をつなぐ地域連携看護師の役割地域連携室看護師　係長　訪問看護ステーションとの連携について高瀬真由美看護部　退院調整室　係長　青木紀枝当院では地域医療支援病院の役割の一つとしする入院コーディネーターとしての役割を担っていま退院調整室は、ご退院される患者様・ご家族が安から24時間サポートいただけることで、たくさんの患て、登録医が、日頃より診療している患者様の疾患す。これからは、要介護状態となっても住み慣れた心して自宅に戻れるように、介護保険の利用について者様が安心して療養生活を続けられていると思います。の急性増悪や検査入院、レスパイト目的での入院地域で自分らしく生活ができるよう支援していく必のご案内や、ケアマネジャーと連携しながら医療・介訪問看護師の活躍が在宅療養を支えている現状をが必要になった場合、総合診療科の医師と共同診要性がいっそう高まってきます。開放病床の運用を護サービスの紹介や調整を行っています。踏まえ、退院前に訪問看護の導入を勧めるとともに、療を行う開放病床の運用をしています。現在、地通して、地域で過ごしている患者様や介護をしていその中で、訪問看護のニーズが年々増えているよう訪問看護ステーションの益々の活躍を期待しています。域連携看護師として、その窓口となり登録医から入るご家族の方の支援をしていくためには、訪問看に感じます。病状が不安定な方や、在宅での終末期さらに、患者様のスムーズな入退院を可能にするた院の依頼を受けた時点で、患者背景や生活状況な護ステーションスタッフの方々との連携は欠かせませ医療を支えるためには訪問看護の力が不可欠と考えめに、情報を共有できるよう、より密に連携を図りたどご家族の方や訪問看護ステーションの方々から情ん。今後は、よりいっそう情報の共有を行い、地ています。いと思います。訪問看護ステーションと協力し、済生報をいただき、できる限り自宅で過ごしているよう域と病院をつなぐ橋渡し的役割を担っていきたいとまた、チューブ類や医療機器を利用し退院される会中央病院のみでなく、地域医療や看護の質の向上な療養環境の中で、入院生活が送れるように調整思っています。今後ともどうぞよろしくお願いします。場合等、医療処置が多い方でも訪問看護ステーションにつながるよう活動できれば喜ばしいと思います。 6 7 ご利用者様とつながる俳句集ご利用者様・ご家族とつながる昨年夏より当ステーションをご利用いただいております古山やい様（101 歳）のご次男茂夫様に、ご家族としてのお話を伺いました。ひちりき趣味：俳句、篳篥俳句誌「歴路」会員港区在住　長塚洋子丹念に普通を生きてすみれ草長く病んでいると心が妙に安定してきた。世の中の普通はいざ知らず、私は病者にできる程度の普通の日々を送ろう。早春、背に逆らいながら花をつけるすみれ草になぞらえるのもおこがましいが、隅っこだろうとひとつぽっちだろうとけっこう堂々と咲いている。人様のさりげない心使いやひとつの言葉が心の襞にはまった時頑なゝ心がいきなりゆるむきっと心の奥底では辛くて誰かにゆるめてもらいたかったんだろう。冬うらら人を潤ほす人の言古山やい古山茂夫ご利用者様　ご次男　インタビュアー : 宮坂京子Ｑ.お母様の介護をされてどのくらいになりますか？Ａ．6 ～7年です。 94歳くらいまで自分で何とか外出もしていましたが、徐々に介護を必要とするようになりました。Ｑ. 訪問看護を利用されるきっかけは何でしたか？Ａ．4 ～ 5年前から生活に支障をきたし、歩行ができなくなりました。ベッドから転落し入院をした際に、ケアマネジャーさんと相談をして在宅診療と訪問リハビリの利用を始めました。その後褥瘡が悪化しケアの方法に困っていたところ、ケアマネジャーから訪問看護の利用を勧められました。Ｑ. 訪問看護を実際に利用されていかがですか？Ａ．第一に、家族だけではわからない体調をよくみてもらえるので、とても安心です。褥瘡の処置やオムツ交換など初めてでわからないことばかりでしたが、看護師さんと一緒にケアをし色々教えてもらうことで、少しずつ自分もできるようになりました。医師やデイサービスの方に伝えるべきことなども助言してもらえるので助かります。Ｑ.介護への思いをお聞かせください。Ａ．家にいると誰とも話さない生活なので、自分もできるだけたくさん話しかけたり、デイサービスや訪問看護を利用することでいろいろな刺激があればよいと考えています。母の介護がなければ縁のないことばかりでしたが、一つのよい経験です。自分も持病がありますが、母は大きな病気がなく留守にできる時間もあるので、一人で介護を続けることができています。Ｑ. 訪問看護に期待されていることは何ですか？Ａ．これからもいろいろあるとは思いますが、なるべく今の状態を維持していけるように体調をみてもらえるとありがたいです。 8 9 看護学生とつながる在宅看護論実習を通して学んだこと東京都済生会看護専門学校　第3学年　地域の事業者様とつながる地域で頼れるステーション佐藤あやめ有限会社トマトぷちとまと・けあ居宅介護支援管理者　滑川千穂私は今回、在宅看護論実習を通して多くの学びいいですか？」などの質問をされることが多くあり済生会三田訪問看護ステーションは、重みある思うように進まず、訪問介護事業所と連携をとりながありました。在宅では毎日対象の方の看護は出ました。その際には、看護師は知識が求められま歴史をお持ちになりながら、尚ご努力を続けられ、がら一緒に考え、直接看護師さんがご利用者様に来ないため、限られた時間の中で、いかに効率よす。疾患のこと以外にも広い分野の知識がないと新しい歴史を築いていかれる姿に感服いたします。アプローチして下さり、何ヶ月も入浴できていないく適切な看護を行っていくのかということが重要でその場でアドバイスすることが出来ないため、学習私は現在、介護支援専門員として済生会三田訪方が着替えをしてくれるようになり、その次に清拭あると学びました。訪問時には、ご利用者様の身を深める必要があると感じました。時には、ステー問看護ステーションの皆様と連携させていただいを受け入れてくれるようになり最後にシャワー浴が体面だけではなく介護者様にも目を向けていく必ションで他の看護師に相談したり、病院の専門のています。済生会三田訪問看護ステーションの皆できるようになりました。要がありました。そのため、そのご利用者様を支方に意見をもらうなどして、他職種とも連携してい様とは、10年以上お付き合いをさせていただいて医療処置だけでなく、ご利用者様一人ひとりのえている介護者様の思いや負担などを把握し、少ることを学ぶことができました。在宅看護では、おりますが、10年前も現在も変わらず医療の目かニーズや問題点も考えながら一緒にケアしていただしでも介護者様の負担が軽減できるようにするこ看護師ひとりで行動することが多いため責任は重らいち早く気づいて、その度連絡、ご意見、助言いています。とが看護師の役割であると感じました。在宅で療大であり、幅広い知識と優れた技術が求められまをいただいてとても連携を大切にしていただき感謝済生会三田訪問看護ステーションは地域で最も養するご利用者様は自宅で普通の日常生活を送っす。さらにそれだけではなく、人柄も大切であってしております。頼れるステーションとなっています。そして、多くのており、その日常生活を崩さないために、より快適コミュニケーション能力も求められてくるということまた、職員の皆様はいつでもどの方でも清潔感在宅高齢者が看護師さんの訪問を待っています。で安全に過ごせるように介入していくことが大切でも学ぶことができました。があり、言葉遣いやご利用者様本人や介護者への私も皆様に負けないように介護支援専門員としてす。ケアの内容もご利用者様・介護者様の意向に最後になりましたが、多くの貴重な学びを与えて心配りなど細心の注意をされており、お手本にし日々努力・向上に努めていく所存でございます。沿って行っていくことも学びました。また、訪問時くださったご利用者様やご家族、済生会三田訪問ています。最後に、貴ステーションのますますのご躍進を心には、ご利用者様やご家族に「○○はどうしたら看護ステーションの皆様に深く感謝いたします。あるご利用者様のケースでは、サービス内容がよりお祈り申し上げます。 10 11 地域の事業者様とつながる医療と介護のさらなる連携強化を目指してグッドライフケア訪問介護介護部長　ケアマネジャーとつながる居宅介護支援事業所報告書藤崎芳子居宅介護支援事業所　済生会三田訪問看護ステーション　ケアマネジャー　丸山保子日頃より済生会三田訪問看護ステーションのが困難なご利用者様のご相談をさせて頂いた際居宅介護支援事業は平成 25 年４月から９月まで休止このように毎月ご相談が頂けるのは、済生会中央病院皆様には大変お世話になり、心より感謝申し上は、リハビリの先生よりご助言を頂き、自助具しておりましたが、10月から専任のケアマネジャーとしてと同法人であり、訪問看護ステーション併設であることがげます。私どもグッドライフケアでは、平成17年を活用しましたところ自立することができるよう着任し、事業を再開させて頂いております。大きな要因です。済生会に通院しておられる方や医療依より訪問介護サービスを開始し、現在では訪問になりました。再開後は月平均 6.35 件（図１）のご相談を頂いており、存度の高いご利用者様が、医療との連携をスムーズにと看護、居宅介護支援事業を展開しております。今後、団塊の世代が高齢者になり、ますます契約件数は月平均 4.5 件（図 2）となっています。期待されていると考えられます。また平成24年からは定期巡回・随時対応型訪問在宅介護の需要が高まることが予測されており契約依頼先としては、ご利用者様・ご家族からが約半また、要介護度別では、要介護 2 が多くなっていま介護看護サービスも開始し、医療と介護の連携ます。私どもも一人でも多くの高齢者の方に、在数あり、ついで港区高齢者相談センター（地域包括）、す（図３）。介護度が低くてもターミナルケアの方や疾患の重要性を日々実感しております。その中でも、宅で安心してできるだけ快適に過ごして頂けるよ済生会中央病院となっています。の悪化を防止したい方など、半数以上のケースで訪問看貴ステーションとの連携につきましてはとても印う、より一層業務に邁進する所存でございます。象深く感じております。私が担当しておりますご今後とも、済生会三田訪問看護ステーションの利用者様で認知症の方がいらっしゃいます。猛皆様のお力添えを賜りたくお願い申し上げます。（件） 12 暑日が続く中ご本人様から体調不良の訴えがあこの度は、このような機会を頂き誠にありがと 10 りました際、訪問している弊社スタッフにわかりうございました。貴ステーションのますますのご 8 やすく、考えられる原因やその対処方法をご指発展を心よりお祈り申し上げます。 6 導頂いたことがございました。また、食事摂取図１〈平成24・25年度依頼相談件数〉護と連携をとったプランを作成しています。そして今後は平成24年度要介護度の高いご利用者様の増加が予測されます。平成25年度図３〈平成25年度要介護度別ケアプラン作成数〉 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月平成25年4月∼25年9月迄休止 4 2 0 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 0 図2〈平成25年度契約申込先〉地域包括 26％済生会 22％契約総数 27件 2 要介護1 4 6 要介護2 8 10 要介護3 12 14 16 要介護4 18（件）要介護5 入院期間の短縮化、急速な高齢化、認知症高齢平成25年4月∼ 25年9月迄休止者の増加などにより、医療依存度の高い在宅高齢者が増加していく中で、訪問看護ステーション併設という強みを生かして、医療系サービスを組み入れたケア他医療機関4％プランの作成が重要だと考えます。これからも住み慣れた地域で最期まで自分らしく自立しご利用者様・ご家族 48％た生活が送れるように、医療と介護の連携を図り、より良いサービスを提供していく “要”になれるよう、 “スピード感を忘れず”に努めて参ります。 12 13 ステーション活動報告（平成25年度）ステーション活動報告（平成25年度） 4. 利用申し込み経路（図3参照）訪問看護、訪問リハビリの申し込みは、ケアマネジャーからの申し込みが半数をしめます。地域済生会三田訪問看護ステーション所長看護師　介護支援専門員ています。居宅支援事業所を併設したことで、地圷むつみ域包括支援センターからのご依頼、ご相談も増えてきています。訪問看護はかかりつけ医の「訪問看護指示書」をもとに行っています。訪問看護指示書の主な発行状 1. 1年間の利用状況（表1参照）況は、済生会中央病院・地域の医院・往診医・昨年は、居宅支援事業を再開し、ケアプラン理学療法士がいることで、ご利用者様の自立支作成を同じ事務所内でできるようになりました。援、健康の維持、回復への援助が迅速に行われまた、同事業所にケアマネジャーと訪問看護師、るようになりました。項目険平成25年 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月平成26年 1月病院と幅広くいただいています。「家に帰りたい」という方のために、在宅ケアチームの一員として共通の意識をもってケアを行うことを大切にしています。表1 ＜利用状況＞月その他ます。（総数33人）ケアマネジャーご利用者様、ご家族が住み慣れた地域で安心し再利用今後もご支援、ご指導をよろしくお願いいたし港区社会福祉協議会が高まっています。訪問看護を活用していただき、地域包括支援センターをとおして活動報告をさせていただいております。看護師・ＰＴ高齢社会に向け、介護や福祉、医療連携の需要利用者・家族なお、当ステーションでは毎年、「ほほえみ」区役所様に支えられ、17 年目を迎えました。現在、超医療ソーシャルワーカーて生活できるようにと活動しております。パンフレット他、広報済生会三田訪問看護ステーションも地域の皆医師はじめに保 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 の往診医の先生方からも直接ご依頼をいただいあくつ図3 ＜訪問看護申し込み経路＞（人） 2月 3月合計平均介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療登録者数 59 15 60 14 60 12 63 12 65 13 66 14 71 14 67 16 67 16 68 15 66 16 68 16 780 173 65.0 14.4 利用者数 56 14 56 13 57 11 60 11 61 12 62 14 66 14 63 16 65 16 65 14 65 15 67 15 743 165 61.9 13.8 新規登録者 2 1 3 0 1 0 3 0 3 0 1 1 5 0 1 3 2 0 2 0 1 0 3 1 27 6 2.3 0.5 終了者 2 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 3 1 2 0 1 1 2 0 1 1 16 6 1.3 0.5 介護：介護保険利用者／医療：医療保険利用者（平成25年4月∼平成26年3月） 2. 利用者の年齢構成（図1参照） 3. 利用者の疾病分類（図2参照）図1 ＜利用者の年齢構成＞（総数111人）（年齢）図2 ＜利用者の疾病分類＞（人） 40 0∼ 9 10∼19 （総数111人） 5. 24時間体制について（表2参照） 20∼29 25 30∼39 ご利用者様、ご家族にとって不安な夜間、休日日中の訪問看護で病状の変化を早期に発見・ 20 に何か変化が起こったときに相談できるよう、当ス予測し、早めに主治医へ報告・対応することで、テーションでは 24 時間体制をとっています。開設安定した状態で療養生活が継続できるようにして 5 時より 24 時間体制をしき、2 名の看護師が輪番います。また近年、訪問看護を利用して、ご自宅 0 制で自宅に携帯電話を持ち帰り、対応しています。で最期を迎える方も増えています。 40∼49 1.8% 50∼54 1.8% 15 10 0.9% 55∼59 5.4% 60∼64 （人数） 15 20 25 損傷、中毒及びその他の外因の影響 10 先天奇形、変形及び染色体異常 5 尿路性器系の疾患 0 筋骨格系及び結合組織の疾患 0.9% 100∼ 皮膚及び皮下組織の疾患 6.3% 95∼99 消化器系の疾患 11.7% 90∼94 呼吸器系の疾患 15.3% 85∼89 循環器系の疾患 20.7% 80∼84 神経系の疾患 14.4% 75∼79 精神及び行動の障害 16.2% 70∼74 内分泌、栄養及び代謝疾患 65∼69 新生物 4.5% 表2 ＜緊急連絡および緊急訪問状況＞月平成25年 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月合計平均緊急連絡回数 4 5 9 27 19 3 6 1 14 3 8 9 10 8 9.0 緊急訪問回数 2 3 4 5 7 1 3 0 9 2 2 5 43 3.6 （内夜間）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0）（0） 0.0 ※WHOのICD-10分類による（平成25年4月∼平成26年3月） 14 平成26年 4月項目（平成25年4月∼平成26年3月） 15 ステーション活動報告（平成25年度）ステーション活動報告（平成25年度） 6. 訪問地域と月別訪問看護件数・職員数（表3参照） 7. 地域の保健、医療、福祉機関との連携について訪問地域は、港区（お台場地域を除く）を電ました。「ワークライフバランス」を考慮し、働き在宅福祉、医療に携わる関係機関が多くなり、そ在宅療養では、慢性疾患の病気と共存しなが動自転車で訪問させていただいています。近隣のやすい職場づくりをすることで、より良い訪問看の専門性は高くなってきています。病院に入院したとら生活していくことが多くあります。自身でコン訪問看護ステーションとも連携をとりながら、よ護サービスの提供ができるようにしていきます。きから、在宅へ退院することを意識した治療、看護トロールしていくことが難しいこともあり、訪問り多くの訪問看護を必要とされるご利用者様へまた、日々のカンファレンス・定期的な勉強会・も行われるようになってきています。退院調整看護師、看護のご利用者様から、食生活や排泄、服薬、訪問できるよう調整しています。外部研修受講を重視し、常に問題意識をもって医療ソーシャルワーカーにより、退院前にカンファレ皮膚ケアなど多くのご相談をいただきます。病気近隣の病院、地域包括支援センターなどから質の高い訪問看護ができるようにしています。ンスが行われ、病院の主治医、在宅での主治医、ケが複雑化するなか、個々の生活身体状況も違いアマネジャー、訪問看護師、訪問介護、福祉用具、ます。適切にアセスメント、ケアの提供をするた通所系サービスなどの関係機関が集まり、在宅へのめに、専門の教育を受けた看護師、栄養士、地移行を円滑に行えるようにしています。退院後の生活域の薬剤師と連携し、質の高い訪問看護を実践を具体的にイメージ化し、準備し、安心して退院後のしています。訪問看護を希望するスタッフを迎えることができ表3 ＜月別訪問件数と職員数＞訪問月平成25年 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月稼働日 21 20 20 22 22 19 22 20 19 項平成26年 1月 2月 3月合計平均 19 19 20 243 20.3 目介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療介護医療訪問延回数 318 138 331 114 370 106 393 118 379 126 362 125 409 127 364 133 366 134 350 116 341 123 392 145 4,375 1,505 364.8 125.4 予防訪問看護Ⅰ1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 予防訪問看護Ⅰ2 7 8 7 6 7 5 6 8 8 7 7 11 87 7.3 予防訪問看護Ⅰ3 14 11 11 12 11 10 15 5 5 6 6 8 114 9.5 予防訪問看護Ⅰ4 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0.2 予防訪問看護Ⅰ5 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 3 8 52 4.3 予防訪問看護Ⅰ5超 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0.8 訪問看護Ⅰ1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 療養生活、介護生活が送れるよう、ご利用者様、ご家族を地域で連携しサポートしていきます。訪問看護Ⅰ2 10 18 18 17 19 12 13 14 10 13 16 16 176 14.7 訪問看護Ⅰ3 145 159 179 204 199 190 223 187 186 181 182 205 2,240 186.7 訪問看護Ⅰ4 12 10 9 12 12 10 6 6 7 6 11 9 110 9.2 訪問看護Ⅰ5 86 78 90 86 82 72 72 78 80 75 63 68 930 77.5 また、済生会中央病院も地域医療拠点病院とし訪問看護Ⅰ5超 34 39 52 52 44 59 70 61 66 58 53 67 655 54.6 て、利用していただきやすい病院づくりを目指して合計 456 445 476 511 505 487 536 497 500 466 464 537 5,880 490 保険外 (自費) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 ケアプラン数 0 0 0 0 0 0 1 3 5 6 11 16 42 看師 5 4 4 4 5 4 4 4 4 6 6 6 理学療法士 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 作業療法士 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 護務員退院後も住み慣れた生活環境で、より自立したいます。その機能を生かし、ご利用者様、ご家族 3.5 生活ができるよう、理学療法士によるリハビリをの療養生活、介護生活の支援を実施しています。 56 4.7 実施しています。当ス 2 24 2.0 テーションの理学療法士 0 0 0.0 1 12 1.0 （PT）は、常勤が 2 名（平成25年4月∼平成26年3月）おり、在宅での生活環境を確認し、個々のご利用者様にあったリハビリプログラムを継続的に実施し、回復・安定を目指します。 8. 訪問看護ステーションの経営、これからの取り組み平成 26 年に入り、訪問看護師が増員され、管添ったケアができるよう、スタッフ一同、笑顔と元理者の交代もありました。より多くの方に訪問看気を届けに参ります。今後ともよろしくお願いいた護を活用していただくことで、より安心して療養生します。活が支援できるよう、ご利用者様、ご家族に寄り 16 17 18 19