登別伊達時代村 GW 特別企画 ストリートパフォーマー 「江戸を 江戸を彩る 大 道 芸 人 」応募申込書 記入日：2014 年 月 日 パフォーマー名 人数 代表者氏名 〒 代表者住所 電話番号 メールアドレス パフォーマンス内容 (参考資料があれば添付 または URL 等を記載) 興行形式 投げ銭・有料(料金体系を備考欄に記載) 出演可能日 4/26(土)・27(日)・29(祝)・5/3(祝)・4(祝)・5(祝)・6(祝) (○を付けてください) 希望時間帯 希望場所 雨天時の対応 路上・屋外ステージ・その他( 中止・屋根があれば OK・その他( 備考 (要望等ありましたら ご記入ください) ＜提出先＞ 登別伊達時代村 大道芸人募集係 〒059-0463 登別市中登別町 53-1 Tel. 0143-83-3311／Fax. 0143-83-3434／Mail. [email protected] ) )
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