別 表 ４ 〔船 舶〕 船 舶 調 査 船 一 般 船 体 種 船 名 種 別 船 舶 番 号 船籍地 粉末消火器 所 属 会 社 所 在 ℡ 船 主 住 所 氏 名 ℡ 船 長 住 所 氏 名 ℡ 定 員 又 は 乗 組 員 数 航 行 区 域 主 積 た 載 消火器 主たる航路 製造年月日 年 月 日 構 造 全 長 総 屯 m 数 銅 ・ 木 ・ その他（ ） 燃料種別 出力(馬力) 燃料槽容量 機 関 室 屯 m 船そうの数 型 式 床 鋼 木 その他 補 機 型 式 注 一般配置図（各層平面図等)を添付願います・ 火 気 使 用 設 備 電 気 設 備 燃料種別 出力(馬力) 燃料槽容量 鋼 壁 天井 木 その他 救 命 具 計 炭酸ガス消火器 計 鋼 木 その他 ) 計 消 火 ポ ン プ 有 ・ 無 全放水量 ホース数 装 置 非 常 ポ ン プ 有 ・ 無 消火栓数 ノズル数 その他 m 屯 積載屯数 満 載 吃 水 主 機 m 巾 計 射水消火 防火設備 銅 ・ 木 ・ その他（ ） 設置場所及び数 鎮火性ガス 有 ・ 無 蒸 気 有 ・ 無 泡 有 ・ 無 加圧水 有 ・ 無 スプリンクラー 有 ・ 無 固定 式 消火装置 る 品 型 式 強化液消火器 その他( 船 内 居住者数 名 船体保険 甲 板 材 質 機 関 表 閉 鎖 装 置 機関区域の戸 有 ・ 無 貨物区域の戸 有 ・ 無 通 風 筒 有 ・ 無 煙 突 周 囲 有 ・ 無 可燃性ガス検知器 有 ・ 無 火災検知装置 有 ・ 無 火災制御図 有 ・ 無 炊 事 設 備 有( )・無 煙突設備 有 ・ 無 暖 房 設 備 有( )・無 煙 突 有 ・ 無 LPガスボンベ 有( )・無 そ の 他 有( ) ・無 発 電 機 有( V) ・ 無 配 電 盤 備 考 調査年月日 蓄 個所 電 池 有( V) ・ 無 配 線 方 式 H 年 月 日 調査員 運 捺印欄 輸 消 防 船 舶
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