Traumatologie de la cheville (cou du pied) Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne: Pince bimalléolaire + dôme astragalien Rappel anatomique des ligaments de la cheville • Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen=faisceau moyen • Le ligament interne est le ligament deltoïdien • L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité de la pince: ligaments tibio – péroniers inférieurs ant. et post + la membrane interosseuse Rappel anatomique • Vascularisation cutanée précaire: double cercle artériel à partir des 4 artères: tibiale ant., post., péronière ant., et post. • Cercle osseux • Cercle sus - aponevrotique • Peau doublée par tissus sous cutanée sans panicule adipeux souffrances cutanées -> pb. consolidation Mobilité de la cheville • La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibioastragalienne, elle est de 20° • La flexion plantaire atteint 50° • L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibioastragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes • • L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied Fractures des malléoles • Fréquence: 3ème place • La solution de continuité touche les 2 malléoles ou une seule. = Fr. bi - malléolaire ou uni malléolaires • Traumatisme indirect: torsion • pied bloqué; astragale= agent traumatisant • Tjrs Fr. articulaires: OS + LIGAMENTS • les lésions cutanées influencent pronostic Clinique • Âge : tout âge, • Attention l’enfant = décollement +++ • AVP; AT; Acc. Sport; Imprudences. • Tableau clinique: – Cou de pied empâté – Œdème – Ecchymose – Peu de déformation sauf en cas de luxation associée. Clinique • Interrogatoire: – Mécanisme; Horaire – ANTCDS. • Examen: – Apprécie la déformation – Etat vasculaire et – état cutanée +++: phlyctènes, tension • Points douloureux exquis: • osseux, ligamentaire: fr.Vème méta, col du péroné • Lésions à distance. Bila radiologique • • • • Radio de la cheville: Face. Profil. +- ¾ Rx de toute la jambe. TDM rarement en urgence. Étudier: • parallélisme tibio - tarsien • Régularité de la distance tibio - astragienne Radiographie de la cheville : face Superposition du tibia et du péroné Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale Pour avoir une face strict: radio avec pied en rotation de 10° Fractures de la malléole externe - Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs… - Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires Fractures de la malléole interne Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI. Classification des fractures des malléoles (Duparc) Semble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaire Mieux encore le repère des tubercules car visible à la RX. Associe siège et mécanisme +++. 1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en adduction) 2 / Les fractures en abduction (sus-tuberculaires en abduction) 3 / Les fractures en rotation externe : spiroides susligamentaires 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires 1/ FRACTURES en ADDUCTION phase 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire FRACTURES en ADDUCTION phase1 - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire phase2 Fracture malléole interne (verticale) 2/ FRACTURE en ABDUCTION Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure) FRACTURE en ABDUCTION 3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction) Stade Stade Stade Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++ 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction) Stade 1 Rupture du ligament péronéotibial ant. ou arrachement de l’insertion Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++ Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI Cas particulier • Fractures équivalentes d’une bimalléolaire: – Péroné + entorse interne – Incarcération du LLI +++ Cas particulier • Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE) intérêt de la RX de jambe entière Complications • Immédiates: • Ouverture cutanée: svt. DD => DH. (saillie tibiale) Plaie articulaire et/ou fracture ouverte • Incarcération des tendons péroniers = irréductibilité • Secondaires: • Souffrance cutanée , phlyctènes • Nécrose cutanée suivie de chute d’escarres : ouverture • Infection • Déplacement secondaire Complications • Tardives: • Cals vicieux +++ = la principale complication Peut être extra et/ou intra – articulaires • Pseudarthrose de la malléole interne • Haute mal vécue • Basse ne gêne pas la fonction • La raideur ++ • Troubles trophiques: œdème, cicatrice mauvaise • L’arthrose post traumatique traitement • But: mobilité – indolence – stabilité • Principe: – réduction anatomique atraumatique – Eviter complications cutanées – Ostéosynthèse solide -> rééducation précoce Traitement des fractures malléolaires • Orthopédique: • Réduction manuelle + plâtre cruropédieux: – Moins couteux; pas d’hospitalisation.. – Mais: • risque cutanée sous plâtre • Déplacement IIre. • Amyotrophie et raideurs • Chirurgical: – Ostéosynthèse à foyer ouvert • réduction anatomique; bon profil articulaire • Mais risque infectieux, – Moyens: • • • • • Vissage péroné Plaque vissée sur péroné Vissage malléole interne Haubanage « « « « Syndesmose par vis à enlever après 3ème sem. Traitement des fractures malléolaires Le traitement orthopédique: fractures non déplacée Fractures déplacées : en cas impossibilité d’opérer (EG, état de la peau) Ex : bonne consolidation après plâtre Traitement des fractures malléolaires Indications. Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge Chirurgie: Voies d’abord Du côté interne, comme du côté externe, on peut faire des incisions en avant ou en arrière des malléoles Attention ! État de la peau: risque de désunion Synthèse des fractures des malléoles Vis : perpendiculaires au trait Hauban Traitement des fractures malléolaires 54 ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole interne: Bon résultat à 61 ans Fracture intra-ligamentaire en RE Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI Fracture en rotation externe sus-ligamentaire équivalente de bimalléolaire. Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée). Suture du LLI Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI Traitement des fractures malléolaires En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil) Fractures du pilon tibial +/- fractures des malléoles +/- luxation tibio - astragaliennes Généralités • Définition: Fractures articulaires de l’extrémité distales du tibia, emportant au moins le 1/3 de la surface articulaire • Peuvent être associées : – Une fracture bi malléolaire. – Une luxation de la cheville: aggravation du pronostic. mécanisme A. Par rotation – Energie basse – + Malléoles – pas ou peu de lésion cartilagineuse – bon pronostic en general – Mais ATTENTION: torsion = souffrance cutanée mécanisme(II) B.Traumatisme axial – À haute énergie – parties molles +++ – Lésions articulares Graves • communition • atteinte du cartilage………..> arthrose précoce – Mauvais pronostic Mécanisme (III) • C) Mixte: combinaison traum. Axial + torsion – Souvent haute énergie. – Association fréquente avec: • Fracture talus • Plateau tibial • Basin; rachis… – Lésions cutanées avec souffrances et nécroses secondaires Fractures en flexion dorsale Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache Fractures en flexion dorsale Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles. Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant. Fractures en flexion plantaire Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied Fractures de la marge postérieure du pilon + malléoles Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT) Fractures en compression • • • • • Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. Le péroné est toujours fracturé La fracture de la malléole interne est verticale Classification • Lésions élémentaires: – Fractures séparation – Fractures enfoncement – Fractures mixtes Classification • Vives : pratique +++ deux éléments fondamentaux : – - la solution de continuité métaphysaire complète ou incomplète. – - la comminution au sein du trait articulaire. • • • • Type Type Type Type I : Fracture II : Fracture III : Fracture VI : Fracture incomplète simple incomplète complexe complète simple complète complexe Classification (II) Muller ( AO) A.O. = association Ostésynthèse: Muller Clinique • Pratiquement le même tableau. • Le problème cutané reste le problème majeur +++. • L’exploration des formations ligamentaires est capitale: • Mouvement anormaux impossibles car fracture. • Point douloureux sur trajets. Radiologie • Multiplier les incidences: => retrouver les repères de l’extrémité inférieure: • TUBERCULES POST; ET ANT; • GOUTTIERE PERONIERE • REBORD MARGINAUX • • • • Fr. marge antérieure : clichés de «3/4 int en RI 60° Fr. tuberculo -marginale : RI 60° Fr. margino-malléolaire postérieure : ¾ interne Fr. bimarginales : maximum d’incidences Traitement. • Orthopédique: – de réalisation délicate car réduction manuelle est difficile – Plâtre cruro – pédieux pdt un minimum de 90 jours sans appui. – Réduction peut être aidée par traction transcalcanéenne • L’enraidissement, atteintes articulaires => préférer le traitement chirurgicale Traitement chirurgical. • But: idolence, mobilité stabilité: 1. Fixation péroné: rétablir longueur 2. Rétablir profil anatomique articulation 3. Greffe osseuse du defect osseux 4. Fixation solide pour reeducation précoce 4 principes AO • Moyens: – Vissage : directs ou de rappel – Plaques tibiales: anatomiques,… – Fixateur externe: ligamento – taxis. • Plusieurs types: double jeu d’hoffmann, Monoplan ,Circulaire d’Illizarov. Traitement des fractures du pilon tibial • Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) + greffe osseuse. • Plaque sur la face interne du tibia Traitement des fractures marginales postérieures Vissage direct Vissage “en rappel Fracture bimalléolaire + marginale postérieure Ostéosynthèse par simples vis Fracture marginale antérieure + péroné + LLI Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant. Fracture du pilon tibial + malléoles Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur • Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) • Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale • Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) • Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum Indications • Traumatisme a haute énergie: – Risque cutanée imminent – Fixation externe ‘attente ou définitive • Traumatisme a énergie basse: – Vu tôt, pas de lésion cutanée ostéosynthèse interne – Lésion cutanée F. EXT. – Fr. Complexe: F. Ext: ligamentotaxis • Fr. ouverte: F. Ext. Rééducation. • Buts: – Obtenir l’indolence – Assurer un bon état trophique et faire diminuer voir disparaître l’œdème. – Restaurer la force musculaire. – Récupérer les amplitudes articulaires: si syndesmose par vis => ablation. – retrouver la proprioception. MERCI Fractures de l’enfant et de l’adolescent Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte Fractures de l’enfant et de l’adolescent 15 ans Salter 2 La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance 13 ans 18 ans Fractures de l’enfant et de l’adolescent Salter 3 Fractures de l’enfant et de l’adolescent Salter 4 Fractures de l’enfant et de l’adolescent Type 5 de Salter • Contusion du C de C • invisible à la radio • épiphysiodèses possibles (déviations en varus ou valgus) Fractures de l’enfant et de l’adolescent Fracture triplane oblique Association des types 2, 3 et 4 Type 1 au péroné et type 4 au tibia Complications des fractures de cheville Algodystrophie Cal vicieux Cal vicieux en varus Cal vicieux et subluxation postérieure Traitement des cals vicieux de la cheville Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus Ostéotomie oblique “ouverture” avec greffe taillée dans le fragment distal et plaque Cal vicieux en abduction et rotation externe Ostéotomie Résultat Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux Méary Crawford-Adams Charnley La complication principale des fractures malléolaires est : A B C D E La consolidation vicieuse La pseudarthrose La raideur L'ouverture du foyer de fracture La compression de l'artère tibiale postérieure La complication principale des fractures malléolaires est : A B C D E La consolidation vicieuse La pseudarthrose La raideur L'ouverture du foyer de fracture La compression de l'artère tibiale postérieure
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