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Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire
Demande d’adhésion à la
U01FW
garantie prévoyance facultative
U_FORM_U01FW_1304
Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr
Votre numéro d’adhérent 
• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases
• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969  15081969)
Ce formulaire est réservé aux membres participants bénéficiaires d’une garantie santé Unéo référencée :
Utile, Naturelle, Essentielle, Nouvelle-Calédonie et Optimonde★★
Important
Vous avez plus de 2 ans d’ancienneté au ministère de la Défense à la date d’effet de la garantie Prévoyance facultative ; votre demande
d’adhésion sera soumise à un questionnaire médical.
Votre situation personnelle
flMme
Prénomfl
flM. Nomfl
Nom de famille(1)fl
Né(e) lefl
flCélibataire
flConcubin(e)
Adressefl
Code postalfl
Téléphone fixefl
flPacsé(e)
Numéro de Sécurité socialefl
flMarié(e)
Villefl
Date d’entréefl
en servicefl
N° matricule oufl
livret de soldefl
flAir
Gradefl
flGendarmerie
flDivorcé(e)
Téléphone portablefl
E-mailfl
Votre situation professionnelle
flSéparé(e)
Cléfl
depuisfl
flVeuf(ve)
lefl
(1) Nom figurant sur votre acte de naissance
Affectationfl
ou écolefl
flMarine
flServices communs
Garanties facultatives (contrat souscrit auprès de l’AGPM et du GMPA)
1. Choix de l’option :
N°identificationfl
Défensefl
flSSA
flTerre
flAutre
flMousse/Arpète
Indice de soldefl
2. Choix de la désignation :
Option 1A : invalidité permanente et absolue - décès
Désignation standard : mon conjoint ou mon partenaire, à défaut mes enfants nés
ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes parents, à défaut mes héritiers légaux.
• capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 70 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB) annuelle
Option 1B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès
Désignation particulière : joindre impérativement le formulaire « U15 - Désignation
de bénéficiaire(s) pour les militaires en activité » au présent formulaire d’adhésion.
• capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 70 % de la SIB annuelle
• rente invalidité permanente(1) mensuelle égale à 75 % de la SIB annuelle
Option 2A : invalidité permanente et absolue - décès
• capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 100 % de la SIB annuelle
Option 2B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès
• capital invalidité permanente et absolue, décès égal à 100 % de la SIB annuelle
• rente invalidité permanente(1) mensuelle égale à 80 % de la SIB annuelle
Si l’adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis
au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu’à compter du lendemain du jour où il est en mesure
de justifier d’une période ininterrompue de travail à temps plein d’au moins 180 jours.
Signature
Lefl
Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter de la
date d’émission du premier certificat d’adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis
de réception, envoyée à Unéo. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d’information.
(1) Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l’ensemble des pensions (de retraite ou d’invalidité),
rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l’adhérent.
Je certifie l’exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de la cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent. Je
reconnais expressément avoir reçu un exemplaire de la notice d’information et en avoir accepté les termes.
Fait àfl
Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant
informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet
effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.
Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »
Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous
ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge cedex - AGPM Vie, Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes, régie par le Code des Assurances - SIRET
330 220 419 00015 APE 6511Z, rue Nicolas Appert 83086 Toulon cedex 9 - Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu 75002 Paris.
P.1
Désignation de bénéficiaire(s)*
Garantie Prévoyance facultative
pour les militaires en activité
Cadre réservé aux services d’Unéo - Ne rien inscrire
Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 709 (appel non surtaxé) - www.groupe-uneo.fr
• JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE ENVOI UNE COPIE DE VOTRE PIÈCE D’IDENTITÉ
• Merci d’écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases
• Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969  15081969)
U15W
U_FORM_U15W_1304
Votre numéro d’adhérent 
*Désignation de bénéficiaire(s) relative au contrat d’assurance de groupe
à adhésion facultative souscrit par Unéo auprès d’AGPM Vie
et Allianz Vie au bénéfice de ses membres participants
dans le cadre de l’offre référencée par le ministère de la Défense
Important : à lire avant de compléter
CE FORMULAIRE ANNULE ET REMPLACE TOUTE DéSIGNATION ANTéRIEURE
Recommandations pour la rédaction de la clause bénéficiaire particulière :
Lors de la rédaction de la nouvelle clause bénéficiaire, nous vous recommandons :
- d’utiliser les expressions suivantes pour la clause bénéficiaire :
• (nom et prénoms du premier bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse), à défaut (nom et prénoms du deuxième bénéficiaire,
date et lieu de naissance, adresse) à défaut (etc.)
• lorsque vous désirez ﬁxer un ordre de priorité,
• (nom et prénoms ou qualité du premier bénéficiaire) et (nom et prénoms du deuxième bénéficiaire) et (etc.) à parts égales,
• lorsque vous souhaitez que le capital décès soit partagé en parts égales,
•
•
•
•
X% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse)
Y% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse)
Z% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse)
lorsque vous préférez ﬁxer un pourcentage.
Cas particuliers :
- en ce qui concerne les enfants mineurs, nous préconisons leur désignation directe et nominale. Un administrateur légal sera alors
désigné pour gérer leurs biens jusqu’à leur majorité sous le contrôle du juge des tutelles, ce qui préservera leurs intérêts.
- en ce qui concerne le (la) concubin(e), nous vous recommandons de le (la) désigner uniquement par les noms et prénoms.
Important • Nous vous rappelons que sous réserve des dispositions légales en matière d’acceptation de la désignation du bénéficiaire
prévues à l’article L.132-9 du Code des assurances, vous avez la possibilité de modifier cette désignation, notamment en cas de
changement de situation de famille (exemple : mariage, séparation, naissance).
Votre identité
flMme
Prénomfl
flM. Nom(1)fl
Nom de famille(2)fl
Date de naissancefl
Vos coordonnées personnelles
(1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d’identité - (2) Nom figurant sur votre acte de naissance
Adressefl
Code postalfl
Téléphone fixefl
E-mailfl
Villefl
Téléphone portablefl
P.1/2 - Tournez la page SVP

U15W
U_FORM_U15W_1304
Après m’être reporté aux recommandations du recto pour renseigner la clause, je désigne comme bénéficiaire(s) du capital décès
flMme
Prénomfl
flM. Nomfl
Nom de famille(1)fl
Lieu de naissancefl
Dept.fl
Adressefl
Code postalfl
Répartition du capital.fl
flMme
Prénomfl
Villefl
fl%
(1) Nom figurant sur l’acte de naissance
flM. Nomfl
Nom de famille(1)fl
Lieu de naissancefl
Dept.fl
Adressefl
Code postalfl
Répartition du capital.fl
flMme
Prénomfl
Villefl
fl%
Date naiss.fl
(1) Nom figurant sur l’acte de naissance
flM. Nomfl
Nom de famille(1)fl
Lieu de naissancefl
Dept.fl
Adressefl
Code postalfl
Date naiss.fl
Répartition du capital.fl
Villefl
fl%
Date naiss.fl
(1) Nom figurant sur l’acte de naissance
Si vous souhaitez ajouter d’autres bénéficiaires à la clause bénéficiaire, il suffit d'indiquer sur papier libre, daté et signé (en joignant
la copie de votre pièce d’identité) les informations suivantes : nom, prénom, adresse, ordre de priorité, date et lieu de naissance du
ou des bénéficiaire(s) et répartition des capitaux décès.
Signature
Lefl
Fait àfl
Conformément à la loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s’exercer auprès du correspondant
informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet
effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment.
Si vous ne souhaitez pas recevoir d’information sur l’offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre.
Signature de l’adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention « Lu et approuvé »
Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous
ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le n° 503 380 081, dont le siège social est situé 48 rue Barbès 92544 Montrouge cedex - AGPM Vie, Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes, régie
par le Code des Assurances - SIRET 330 220 419 00015 APE 6511Z, rue Nicolas Appert 83086 Toulon cedex 9 - Allianz Vie, Société anonyme au capital de 643 054 425 euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN 340 234 962 RCS Paris APE 6511Z,
87, rue de Richelieu 75002 Paris.
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