NOUVEAU MOTO CLUB DE MUNSTER Créé en 1965 - Affilié à la Fédération Française de Motocyclisme N°0620 Agrément Jeunesse et Sports N° 03/83-68-S - Inscrit au Tribunal de MUNSTER, Volume IV, N° 138 Membre du Comité Départemental des sports Motocyclistes du Haut Rhin COURSE DE COTE INTER MOTOS ANCIENNES des 11 et 12 JUILLET 2015 au GASCHNEY/MUNSTER INTER-OLDTIMER MOTORADBERGRENNEN den 11 und 12 JULI 2015 in GASCHNEY/MUNSTER INTERNATIONAL OLDTIMER RACE on JULY 2015 - 11 and 12 to GASCHNEY/MUNSTER MUHLBACH SUR MUNSTER (68) FRANCE / FRANKREICH DEMANDE D’INSCRIPTION / NENNUNG Ch de France Régularité Ch de France Vitesse CATÉGORIES DE COURSE (voir RP) Classe 1A Classe 1B Classe 2 Classe 1B Classe 1B Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Moins de 500cm3 Classic Jusqu’à 1979 Plus de 500 cm3 Classic jusqu’à 1983 Moins de 500cm3 Plus de 500 cm3 Evolution 1980 à 1991 Evolution 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ 110€ Vintage Post Side car 1900 à Vintage Vintage 1949 1950 à 1992 19001991 FHRM SUISSE Vintage bis 1950 FHRM SUISSE 1951 bis 1969 FHRM SUISSE 1970 bis 1976 FHRM SUISSE Side car bis 1976 Classe 7 Classe 8 1984 à 1991 Side car classique Jusqu’au 31-12-1979 Side car évolution 1980-1991 Catégorie Diesel ou électrique 2 roues et 3 roues Catégorie Démo Invitations 110€ 110€ 110€ 60€ 110€ CHOIX / WAHL (X) Engagement Nenngeld Participation au Championnat de France de motos Historiques : OUI NON Entourer la réponse choisie. PILOTE / FAHRER : NOM / NAME : ........................................................PRÉNOM / VORNAME : ................................................................................... DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM : .....................NATIONALITÉ / STAATSANGEHÖRIGKEIT : .................................. ADRESSE : N° : ..........RUE / STRASSE : ......................................................CODE POSTAL / POSTFAC ................................ VILLE / STADT : .....................................................................................................TEL : ............................................................. LICENCE / LIZENZ : catégorie : ............... N° : ................Permis de conduire/Führer Schein / Nr : ........................................ Fédération : ....................................Club / Verein : ...................................................................................................................... N° de course souhaité PASSAGER / BEIFAHRER : NOM / NAME : ..............................................................PRENOM / VORNAME : ........................................................................... DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM : ........................NATIONALITE / STAATSA..GEHÖRIGKEIT : ................................. ADRESSE : N° : ..........RUE / STRASSE : ..........................................................CODE POSTAL / POSTFACH : ......................... VILLE / STADT : .............................................................................................................TEL : .................................................... LICENCE / LIZENZ : catégorie : ................... N° : ................Permis de conduire/Führer Schein / N r : ..................................... MOTO MOTO ou SIDE CAR / MOTORRAD Oder SEITENWAGEN : MARQ MARQUE / MARKE : ......................................................TYPE/ TYP : ........................................CLASSE /.KLASSE : ................. CYLIN CYLINDREE / HUBRAUM : ..................cm 3 - ALESAGE / BOHRUNG : .....................mm.-.COURSE / HUB : ..............mm NOMBRE DE CYLINDRES / ZYLINDER ZAHL : .................................ANNEE / BAUJAHR : .............................................. INSCRIPTION / NENNUNG : DATE LIMITE / VOR DEM : 26 juin 2015 /25 Juni 2015 Je soussigné, ……………………………………………..m’engage à respecter les prescriptions du règlement particulier de la 25ème Course de côte du Gaschney Hiermit bestätige ich, die Ausschreibung zu dem 24en. Bergrennen, gelesen zu haben, und sie zu beachten. Ci joint un chèque bancaire de 110 €. - Anbei Verrechnungscheck in Betrag von 110, €.(60€ diesel+électrique) Pour les pilotes suisses, l’engagement de 110€ est à régler à : (1) - Für Fahrer,aus der Schweiz 110€ Startgeld, mit beiliegendem Einzahlungsschein an : (1) USB AG , 3000 Bern77 Compte Bancaire N° 235-788457.M2V Fait à / Ort : ..................................................., le / den : ............................................................... CONDUCTEUR / FAHRER SIGNATURE / UNTERSCHRIFT PASSAGER / BEIFAHRER REMARQUE : Pour tous les pilotes Européens la licence nationale de leur pays convient, avec l’autorisation de leur fédération. Le règlement particulier est sur le site Web : www.nmcmunster.net BEMERKUNG : Für Europäische Fahrer sind die Nationale Lizenz und das Erlaubnis von der Motorradfederation erforderlich. Das Reglement auf dem Web : www.nmcmunster.net Adresse : NMC Munster – 6 Grand’rue 68380 BREITENBACH Tél. Portable : 00 336 11 60 22 68- tél / Fax : 00 333 89 30 01 36 Banque/Bank : CCM GRANDE VALLEE - IBAN : FR76 1027 8032 9300 0265 6114 571 BIC : CMCIFR2A SITE WEB : nouveau moto club de munster.net.jimdo
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