Polyglobulies et Thrombocytoses: A propos de cas cliniques Dr KAMMOUN-QUIQUE Leila - DR MARGUIER Messaouda RMDE, 18 Avril 2015 INTRODUCTION Thrombocytoses (TH) et Polyglobulies (PG): définitions, étiologies, traitement Rôle du médecin traitant Collaboration médecin traitant - Médecin spécialiste DEFINITIONS Thrombocytose : Plaquettes > 450 G/L Polyglobulie : Hématocrite > 48% et 52%, respectivement chez femme et homme ou Hb > 16.5 g/dl et 18.5 g/dl, respectivement chez femme et homme THROMBOCYTOSES DEVANT UNE THROMBOCYTOSE Quelles questions doit-on se poser ? S’agit-il d’une thrombocytose transitoire ou permanente ? S’agit-il d’une thrombocytose réactionnelle ou d’une thrombocytose rentrant dans le cadre d’une hémopathie ? Quel risque encoure le patient ? DEVANT UNE THROMBOCYTOSE CAT: Répéter Hémogramme + frottis Interrogatoire: rechercher des symptômes vasomoteurs, thrombotiques ou hémorragiques Examen physique: rechercher une splénomégalie Examens complémentaires en fonction de l’orientation étiologique: exclusion d’un syndrome inflammatoire et d’une carence martiale : bilan martial, VS, CRP +/échographie abdominale Si pas de caractère réactionnel / secondaire: adresser en CS spécialisée Est-ce une CS spécialisée d’Urgence qu’il faut demander ? DEVANT UNE THROMBOCYTOSE Les étiologies: - Réactionnelle : 70 % - Dans le cadre d’une hémopathie : 22 % - La combination des deux : 8 % Les causes de Thrombocytoses réactionnelles : Infection: 31 % Post chirurgie: 16 % Post traumatique: 14 % Cancers (bronchopulmonaires, Hodgkin): 9 % Postsplénectomie: 9 % Hémorragie, Hémolyse: 8 % Maladies inflammatoires = vascularites, maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde :9% Etiologie incertaine: 4% Les hémopathies: Syndromes myéloprolifératifs (SMP) = Néoplasies Myéloprofératives (NMP) : Leucémie Myéloide Chronique, Polyglobulie de Vaquez, Thrombocytémie Essentielle, Myélofibrose Primitive… Syndromes myélodysplasiques Leucémie aiguë Thrombocytose familiale THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE (TE) Néoplasie myéloproliférative acquise: hémopathie maligne Excès durable du taux de plaquettes Incidence: 2.5 cas/100 000 H/ an Age médian au diagnostic : 60 à 65 ans, mais peut être observée à tous les âges Ratio femme/homme 2 :1 Exceptionnelle dans la petite enfance: Thrombocytose familiales, thrombocytose sporadique Le plus souvent asymptomatique Si symptômes: 3 catégories: - Troubles vasomoteurs (40%) : migraines, troubles visuels, syncope, étourdissements, douleur atypique à la poitrine, paresthésies distales, érythromélalgie, Livedo Thromboses artérielles ou veineuses (9-22 %) Hémorragies (3-37 %), surtout si plaquettes > 1M voir 1.5M/uL Les transformations en leucémie aiguë ou myélodysplasie ne se produisent que rarement et souvent tardivement DIAGNOSTIC TE (OMS) Le diagnostic exige la présence des quatre critères suivants : 1. Augmentation persistante du nombre de plaquettes ≥ 450 x 109 /L (a) 2. Prolifération, en biopsie médullaire, prédominant sur la lignée mégacaryocytaire et faite d’une majorité d’éléments mûrs et de grande taille. Pas d’augmentation significative de la granulopoïèse neutrophile ni de l’érythropoïèse et pas d’excès d’éléments immatures dans ces deux lignées 3. Absence des critères retenus par l’OMS en faveur du diagnostic de PV (b), MPF (myélofibrose primitive) (c), LMC (leucémie myéloïde chronique) (d), MDS (syndrome myélodysplasique) (e) ou d’une autre maladie maligne de la lignée myéloïde 4. Démonstration de la mutation JAK2V617F ou d’un autre marqueur de clonalité ou en l’absence de marqueur de clonalité : absence d’argument en faveur d’une thrombocytose réactionnelle (f) (a) Durant la période d’évaluation (b) L’exclusion de la PV requiert, en présence d’une ferritinémie basse, l’absence, après traitement martial, d’augmentation de l’hématocrite ou de l’hémoglobine au-dessus des valeurs définissant le phénotype polyglobulie. L’exclusion de la PV est basée sur les taux d’hémoglobine et sur l’hématocrite. La mesure de la masse globulaire n’est pas nécessaire. (c) Requiert l’absence de fibrose réticulinique significative et de toute fibrose collagène ; l’absence d’érythromyélémie sanguine ; l’absence d’hypercellularité médullaire manifeste (fonction de l’âge), accompagnée d’un aspect des mégacaryocytes typique de myélofibrose primitive (éléments regroupés en amas denses, de taille variant de petite à grande, dont le rapport nucléo/cytoplasmique est anormal avec un aspect hyperchromatique, bulbeux ou irrégulièrement contourné des noyaux). (d) Requiert l’absence de BCR-ABL. (e) Requiert l’absence de dysérythropoïèses et de dysgranulopoïèse. (f) Les causes de thrombocytose réactionnelles incluent la présence d’une carence martiale, d’un antécédent de splénectomie, d’une intervention chirurgicale récente, d’infection, d’inflammation, de « collagénose », de cancer métastatique, de syndrome lymphoprolifératif. Cependant si les trois premiers critères sont présents, l’existence d’une des causes précédentes de thrombocytose réactionnelle, n’exclue pas l’existence d’une TE associée . THROMBOCYTOSE: CONSULTATION SPECIALISEE Buts: 1. Demande d’examens spécialisés (cytogénétique et biologie moléculaire +++) et confirmation du diagnostic étiologique Recherche d’un réarrangement BCR-ABL : systématique Profil mutationnel: Mutation du gène JAK2 V617F (50-60 %), Mutation du gène de la calréticuline (CALR) (25 %), Mutation du gène MPL W515 K/L (3-5 %) Seulement 20 % des TE ne présentent aucune mutation des gènes JAK2, MPL et CALR Dans un deuxième temps : Caryotype (anormal dans 15 à 20% des cas) Biopsie Ostéomédullaire Culture des progéniteurs mégacaryocytaires - 2. Evaluation des facteurs de risques (y compris cardiovasculaires) et porter l’indication thérapeutique en fonction de la stratification du risque TE à haut risque : 1 seul des critères suffit: âge > 60 ans ou thromboses documentée(s): traitement cytoréducteur: HYDREA, XAGRID, PEGASYS + Aspirine TE de faible risque : aucun de ces facteurs: pas de traitement /surveillance. Pour les pts de risque faible avec présence d’un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, obésité, HTA, excès de cholestérol, diabète) et / ou JAK2 muté : Aspirine. Objectif thérapeutique: Plaquettes < 400 Gigas/L sans toxicités sur les autres lignées Cas clinique 1 TH Madame I S, 75 ans, adressée par son MT, pour avis concernant une anémie et une thrombocytose. Venue en consultation accompagnée par sa soeur Antécédents personnels : Cholescystectomie. Appendicectomie. Hystérectomie avec annexectomie. Gastrite ulcéreuse (juin 2012) HP+. Polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée depuis 1995, pas de traitement de fond. Traitement d’une poussée depuis janvier 2012 par corticoïdes et suivi à Paris. A la dégression des corticoïdes, réapparition des douleurs moyennement calmées par les anti inflammatoires Mode de vie : ancienne professeur d'éducation physique et sportive. Célibataire sans enfant. Vit seule Histoire de la maladie : sur un bilan biologique, découverte d'une anémie et d'une thrombocytose Traitement en cours : BIPROFENID LP, VASTAREL, PAROXETINE, DOLIPRANE, OMEPRAZOLE, CONTALAX et DUROGESIC Examen physique : Vue en chaise roulante. OMS 3. Déformation des doigts des mains. Oedèmes des genoux et des chevilles. Douleurs au niveau de toutes les articulations, EVA 10. Varicosités des membres inférieurs. Pâleur cutanéo-muqueuse. Auscultation cardio-pulmonaire normale. TA 11/5. Pas d’HSM sous réserve des conditions de l’examen On note à l'interrogatoire la notion de méléna depuis 48 h Cas clinique 1 TH Bilan (19.01.2012) : hémoglobine 11,9 g/dl, hématocrite 35 %, VGM 93, TCMH 31, CCMH 33 Leucocytes 6 800/mm3 (PNN 72 %, lymphocytes 18 %, monocytes 8 %) Plaquettes 372 gigas/L Bilan (24.01.2013) : hémoglobine 9,9 g/dl, hématocrite 31 %, VGM 91, TCMH 28, CCMH 31 Leucocytes 9 800/mm3 (PNN 78 %, lymphocytes 13 %, monocytes 7 %) Plaquettes 768 gigas/L VS à la 1ère heure 110 mm, à la 2ème heure 119 mm. CRP 140 mg/l Créatinine 62 µmol/l. Clairance MDRD 87 ml/min Protides 66 g/l. Albumine 26 g/l, gammaglobulines 15,7 g/l avec un aspect polyclonal sur le tracé Calcémie normale à 2,18 µmol/l TSH normale Facteurs rhumatoïdes par ELISA : positifs Quelles sont les anomalies observées ? Quelle orientation étiologique ? Cas clinique 1 TH Conclusion : Anémie inflammatoire potentiellement majorée par une composante hémorragique ? Thrombocytose réactionnelle à l’inflammation CAT : - Avis gastroentérologue pour explorations digestives Avis rhumatologue pour la prise en charge de la poussée de la PR Suite : Hospitalisation pendant une 10n de jours en Rhumatologie: traitement antalgique, Corticoide, METOJECT Fibroscopie gastrique: discrète gastrite un peu érosive au niveau de l’antre Suivi régulier en CS de Rhumatologie: ostéoporose, chondrocalcinose et gonarthrose fémoro patellaire et fémoro tibiale interne bilatérale. Biphosphonates, viscosupplémentation Le dernier bilan biologique est rassurant avec une VS à 17 mm, une CRP à 2 mg/l. Pas d'anomalie de la numération formule sanguine, une bonne tolérance hépatique du traitement Cas clinique 2 TH Madame B A, 72 ans, adressée par son MT, pour avis concernant une thrombocytose Antécédents personnels : HTA, Hypothyroidie depuis 2011 substituée, Spasmophilie, Arthrose des doigts de la main droite Mode de vie : Marié, un fils Histoire de la maladie : sur des bilans biologiques systématiques, thrombocytose modérée connue depuis 2010. Pas d’autres symptômes associés Traitement en cours : CELIPROLOL, PIASCLEDINE, LEVOTHYROX, DOLIPRANE, UVEDOSE Examen physique : OMS 0. Pd 60 Kg. TA 15/7. Examen physique normal Bilan (07.02.2013) : Hb 12,8 g/dl, L 6 600/mm3 (PNN 3600, lymphocytes 2200, monocytes 500). Plaquettes 572 gigas/L Bilan (20.09.2013) : Hb 12,6 g/dl, L 6 100/mm3. Plaquettes 513 gigas/L Bilan (07.11.2014) : Hb 12,6 g/dl, L 6 400/mm3. Plaquettes 490 gigas/L Quelles sont les anomalies observées ? Quelle orientation étiologique ? Cas clinique 2 TH Conclusion : Probable néoplasie myéloproliférative type thrombocytémie essentielle CAT: - Bilan biologique avec recherche des mutations impliquées dans les Néoplasies Myéloprolifératives (NMP) - Ordonnance pour échographie abdominale Suite: NFS normale,hormis numération plaquettes à 541 giga/L VS, CRP, Ferritine, LDH, BH: normaux Echographie abdominale: normale Profil mutationnel: Mutation JAK2 V617F négative, Mutation CAL réticuline positive Néoplasie myéloproliférative type thrombocytémie essentielle. Dispositif d’annonce fait en consultation Ordonnances pour traitement cytoréducteur + antiagrégant et surveillance biologique Contrôle numération normal Demande ALD Cas clinique 3 TH Mr V P, 52 ans, Vu aux urgences du CH Evreux Antécédents personnels : Dépression, Chirurgie cervicale pour tassement post-traumatique suite à un accident de travail avec ostéosynthèse C5/C6. Tabagisme actif à 20-30 cigarettes /j depuis l’âge de 15 ans. Consommation de boissons alcoolisées limitée à 3 verres/j Mode de vie : Marié, peintre en bâtiment en reconversion du fait de ses problèmes rachidiens Histoire de la maladie : dans le cadre d’un bilan biologique systématique, découverte d’une thrombocytose. Le patient est adressé aux urgences Traitement en cours : Aucun Examen physique : OMS 0. Examen normal en dehors de varices des MI Bilan (27.04.2012) : Hb 13,4 g/dl, Leucocytes 24 700/mm3 (PNN 13800, lymphocytes 5190, monocytes 999). Plaquettes 2 306 gigas/L Quelles sont les anomalies observées ? Quelle orientation étiologique ? Cas clinique 3 TH Conclusion : Néoplasie myéloproliférative: TE ou LMC?. CAT: - Bilan biologique avec recherche des mutations impliquées dans les NMP. - Myélogramme avec frottis, caryotype et biologie moléculaire - Hospitalisation: Hydratation, Traitement cytoréducteur (HYDREA) et Hypouricémiant. - Echographie abdominale. Suite: Bilan de contrôle confirmant les anomalies. CRP 1.8, Ferritine 821, LDH 573 UI/l (normale < 248). Créatinine, calcémie, BH : normaux. Hyperkaliémie à 5.9. ECG normal. Echographie abdominale: normale. Profil mutationnel: Mutation JAK2 V617F nég. Myélogramme: moelle riche, compatible avec NMP, blastes 2%. Caryotype médullaire: Translocation (9, 22) dans toutes les mitoses analysées. Recherche du transcrit Bcr- Abl positive dans le sang et la moelle. NMP type Leucémie Myéloïde Chronique. Dispositif d’annonce fait en consultation. Ordonnances pour traitement Inhibiteur de Tyrosine Kinase et surveillance biologique. Demande ALD. Dernière consultation : rémission complète, numération normale et transcrit Bcr-Abl indétectable + Insister sur l’arrêt du tabac. POLYGLOBULIES DEVANT UNE POLYGLOBULIE (PG) Quelles questions doit-on se poser ? S’agit-il d’une PG vraie ou d’une fausse PG ? - Une PG vraie se définit par l’augmentation du volume globulaire total et non sur les données de l’hémogramme, mais l’hémogramme permet d’évoquer la PG vraie - Le volume globulaire total se détermine par mesure isotopique (marquage au chrome 51 des GR) - Exemples de fausses PG: Thalassémie hétérozygote, Hémoconcentrations (Déshydratations, Diurétiques) Dans le cas d’une PG vraie: s’agit-il d’une PG primitive (PV) ou secondaire, Quels arguments pour une PG secondaire ? - Altération de l’état général - Tabagisme - Antécédent d’insuffisance respiratoire chronique, syndrome d’apnée du sommeil Quels sont les éléments cliniques et de l'hémogramme en faveur de polyglobulie Vaquez : - Signes d’hyperviscosité, Prurit à l'eau, Splénomégalie (2/3 des cas) - Hyperleucocytose , Thrombocytose Quel risque encoure le patient ? DEVANT PG CAT: Répéter Hémogramme ( PG permanente dans 40% des cas, intervalle de 6 voir 12 mois) Interrogatoire: chercher des symptômes vasomoteurs, thrombotiques ou hémorragiques Examen physique: ACP, signes d’hypoxie, splénomégalie Diagnostic positif d’une PG vraie et place de la masse sanguine: Au-delà de 56 % d‟Ht chez la femme et de 60 % chez l‟homme, la PG est certaine. Entre 48 % et 56 % chez la femme et entre 52 % et 60 % chez l’homme: étude isotopique de la masse sanguine afin d‟affirmer une PG vraie et d‟éliminer une hémoconcentration. Polyglobulie vraie si le volume globulaire total dépasse de plus de 25 % la valeur théorique normale Examens complémentaires, en fonction de l’orientation étiologique : 1) Radio thorax, EFR, GDS artériel, évaluation cardiaque 2) Bilan hépatique 3) Exploration abdominale, rénale (échographie / scanner) 4) Dosage EPO Si pas de caractère secondaire: adresser en CS spécialisée Est-ce une CS spécialisée d’Urgence qu’il faut demander ? PG: ETIOLOGIES AUTRES QUE PV - Cliniquement : absence de splénomégalie et NFS : GB et plaquettes normaux Polyglobulies secondaires à l'hypoxie tissulaire, hypersécrétion EPO : - Altitude - Maladies pulmonaires : BPCO, emphysème/fibrose pulmonaires, maladie de Pickwick (obèsité majeure, SAS, somnolence diurne, diminution de la ventilation pulmonaire, GDS = hypoxie, hypercapnie, acidose) - Maladies cardiovasculaires avec shunt droit-gauche, tétralogie de Fallot et persistance du canal artériel, fistules artérioveineuse, Anévrysmes, maladie de Rendu-Osler - Intoxication chronique par CO - Anomalies de l'affinité de l'hémoglobine: hémoglobines hyperaffines pour l’oxygène, méthémoglobinémie, déficit en 23DPG: Diagnostic par la baisse de la P50 - Sténose de l’artère rénale Syndrome de Gaisbock: sexe masculin, sédentaire, régime alimentaire très riche, obésité légère, augmentation relative de l'hématocrite et baisse du volume plasmatique, augmentation du cholestérol, triglycérides et acide urique. Polyglobulies secondaires à des tumeurs, sécrétion d’EPO-Like : - Cancers du rein, du foie, hémangioblastome du cervelet - Fibromyomes utérins - Kystes de l’ovaire- Phéochromocytomes ou Cushing Polyglobulies secondaires à la prise d’EPO, prise d’androgènes Polyglobulie familiale Erythrose pure / idiopathique : En l’absence de tout élément en faveur d’une myéloprolifération et de toute étiologies de PG secondaire devront . La négativité de cette enquête, aussi exhaustive que possible, aboutira au diagnostic d’attente d’érythrocytose pure POLYGLOBULIE DE VAQUEZ Néoplasie myéloproliférative acquise: hémopathie maligne Elévation de la masse absolue des globules rouges due à une production non contrôlée, souvent associée à une hyperproduction de leucocytes et des plaquettes. Incidence: 1.9 /100.000 H/ an Ratio Homme/ Femme 2.8: 1.3 Age médian: 60 ans, mais peut survenir à toute âge Symptômes: - - Céphalée, étourdissement, vertige, acouphènes, trouble visuel, prurit aquagénique et érythrose cutanée (visage, paumes, lit des ongles), muqueuse et conjonctivale, sueurs, crise de gouttes (5-20%), érythromélalgies. Thromboses artérielles (16%) :cérébro-vasculaires, myocardiques ou périphériques), d'angor, de claudication intermittente, Thromboses veineuses (7,4%) en particulier profondes, embolie pulmonaire, thrombose splanchnique (thrombose portale et syndrome de Budd-Chiari), Saignements (4,2%) (en particulier gingivaux, ecchymoses et hémorragies digestives). Splénomégalie Possible Transformation tardive en Leucémie aigue ou myélofibrose secondaire - DIAGNOSTIC PV (OMS) 2 Critères majeurs augmentation de l'hématocrite (Hct) ou de l'hémoglobine (Hb): chez l'homme Hct > 52% ou Hb> 18.5 g/dL chez la femme Hct > 48% ou Hb>16.5 g/dL augmentation de la masse globulaire (de plus de 125% de la normale) présence d'une mutation JAK2V617F ou d'une mutation de l'exon 12 du gène JAK2 3 Critères mineurs taux bas d'érythropoïétine (EPO) circulante formation spontanée de colonies par les progéniteurs érythroblastiques présence d'une myéloprolifération à la biopsie médullaire Diagnostic de Vaquez si: 2 critères majeurs et 1 mineur ou 1 critère majeur et 2 mineurs PV: CONSULTATION SPECIALISEE Buts : 1. Demande d’examens spécialisés (biologie moléculaire +++), confirmation du diagnostic - Mutation du gène JAK2 V617F : 95% des cas - Mutation du gène JAK2 exon 12: 3% des cas - Dosage EPO - Autres examens : P50, BOM, culture des progéniteurs … 2. Stratification du risque et modalités thérapeutiques - PV à haut risque : 1 seul des critères suffit: âge > 60 ans ou thromboses documentée(s): traitement par saignéees + cytoréducteur (HYDREA, PEGASYS) + Aspirine - PV de faible risque : aucun de ces facteurs: saignées + Aspirine. - Agir sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Cela vaut tout particulièrement pour le tabagisme, car un risque significativement accru de thromboses artérielles a été documenté chez les patients fumeurs atteints de la PV - Objectif du traitement : diminuer l’hématocrite: cible < 45% Cas clinique 1 PG Mme DV, 61 ans , adressée pour avis concernant une polyglobulie Amaigrissement de 2 kg en un mois et signale des céphalées et quelques épi gastralgies, pas de saignement extériorisé. Antécédents: RAS, non fumeuse. Pas de traitement Mode de vie : célibataire, employée de banque. Examen physique: Poids : 65 kg. Taille : 171 cm. IMC = 22. – OMS à 0. Erythrose faciale et des extrémités. Bilan: Hématies 8,330 M/mm³ (3,800 –5,400), Hémoglobine 19,2 g/dL, Hématocrite 60,3 %, VGM : 72 µ³ Leucocytes 14360 /mm³ , PNN 11170/mm³, PE 460 /mm³, PB 90 /mm³ (<200), Lymphocytes 1940 /mm³ (1000 – 4500), Monocytes 600 /mm³ (200 – 1000) , Plaquettes 628 M/mm³ (150 – 400) Glycémie à jeun 0,86 g/L (0,74 – 1,06) Créatinine 7,0 mg/L 61,9µmol/L, Clairance de la créatinine 90,87 ml/min Potassium 4,2 mmol/L (3,4 – 5,0) , Calcium 104,0 mg/L (88,0 – 106,0) Ferritine 10 ng/mL (11 – 306), Gamma G.T. 18 U/L (<5) Quelles sont les anomalies observées ? Quelle orientation étiologique ? Cas clinique 1 PG Conclusion: • Polyglobulie vraie associée à une Thrombocytose, forte suspicion d’une PV • Carence martiale • CAT: - Bilan biologique avec recherche de la muatation JAK2 V617F - Ordonnance pour échographie abdominale - Demande de fibroscopie digestive Suivi: • Recherche de la mutation JAK2 positive • Dosage EPO normal • Echographie abdominale normale • PG de Vaquez • Saignées de 300 ml x2/ semaines. Normalisation de l’HT après 8 saignées et majoration de la thrombocytose • Fibroscopie: gastrite HP positive: traitement éradicateur • Introduction d’un traitement cytoréducteur et antiagrégant Cas clinique 2 PG Madame L V, 44 ans, adressée par son MT en urgence, pour avis concernant une polyglobulie. Antécédents personnels : Une césarienne, Maladie de crohn diagnostiquée en 2008 (douleurs abdominales et diarrhées), dernière coloscopie en février 2014 : normale. Syndrome de Raynaud depuis une dizaine d'années. Crise convulsive en 2009 ayant nécessité une hospitalisation au service de neurologie d'Evreux, multiples explorations par IRM normales. Névralgies du trijumeau droit en 2011. Colique néphrétique en 2014 nécessitant une hospitalisation, suites simples puisque le calcul a été spontanément évacué. Pas d'allergie médicamenteuse notable. Notion d'allergie au nickel Mode de vie : Mariée, Fonctionnaire, Trois enfants. Pas d'intoxication alcoolotabagique Traitement en cours : PENTASA, ASPEGIC 100 mg depuis trois jours, Contraception par stérilet. Histoire de la maladie : Bilan biologique systématique réalisé d'une manière bi-annuelle par son gastro-entérologue, découverte récente d'une polyglobulie sur le bilan de juillet 2014. Un nouveau contrôle confirme cette polyglobulie. Absence de prurit aquagénique, pas de céphalées, par contre elle se plaint d'un engourdissement avec une lourdeur du membre supérieur gauche. Pas de déficit moteur. Elle dit avoir fait des efforts de jardinage Examen physique : OMS : 0.Poids : 73 kg, Taille : 1 m 69. TA : 11/6. Examen physique normal Cas clinique 2 PG Bilan (02/07/2014) : Hémoglobine : 17,8 g/dl, Hématocrite : 56 %, Hématies : 7 000 000 Leucocytes : 8100/mm3 (PNN: 4700; lymphocytes: 2500 monocytes: 600) Plaquettes : 481 giga/l Bilan (10/07/2014) : Hémoglobine : 18,2 g/dl, Hématocrite : 57 %, Hématies : 7 000 230, VGM : 79 Leucocytes : 7700 par mm3 (PNN : 4700, Lymphocytes : 2100) Plaquettes : 471 giga/l. VS H1: 1 Quelles sont les anomalies observées ? Quelle orientation étiologique ? Cas clinique 2 PG Conclusion : Polyglobulie vraie avec thrombocytose pouvant évoquer un syndrome myéloprolifératif type PV CAT : - Bilan biologique avec la recherche de la mutation JAK 2 V617F - Ordonnance pour radiographie thoracique et une échographie abdominale Suite: Bilan (15/07/2014): Hématies 7.27G/l, Hb 18.8 g/dl, Ht 60%, Plaquettes 488 G/l, Leucocytes: 9.6 G/L. LDH 269 (N < 248) Créatinine 60 µmol/l. Dosage B12, folate, ferritine normaux EPO effondrée à 0,9 mU/ml (normale 2.6-18.5) Recherche de la mutation Jak2 V617 F négative Début des saignée. Départ en vacances (ordonnance avec consigne d’arrêter si Ht =<40%). Bilan (07.08.2014) : Hb 12.4 gr/dl; Ht : 39.5 %; Plaquettes : 574 giga/l Bilan (16.08.2014) : Hb 11.6 gr/dl, Ht : 36.8%, VGM : 79. Plaquettes : 593 giga/l. Bilan (19.08.2014) : Hb 10.8 gr/dl, Ht : 33.8 %, VGM : 78. L: 8700/mm3. Plaquettes : 581 giga/l. Revu le 1/09/2014: disparition des engourdissements, anémie ferriprive. ARRET saignées Radiographie thoracique et échographie abdominale normales Recherche de la mutation exon 12 de Jak2 négative Ordonnance pour surveillance biologique. Bilan (05.12.2014): Hb : 11,6 gr/dl, VGM : 71. Leucocytes : 7400/m3 (PNN = 4500, lymphocytes =2000, monocytes =560), plaquettes : 549 giga/l. Cas clinique 2 PG Polyglobulie vraie, JAK2 nég, plutôt primitive, car aucun argument pour une polyglobulie secondaire, possible PV Bilan compléter par BOM: - Lecture CH Evreux: Moelle osseuse hyperplasique prédominant sur les lignées mégacaryocytaire et érythroïde avec légère fibrose réticulinique compatible avec une polyglobulie. - Un avis spécialisé est demandé au centre Henri Becquerel: conclut en une hyperplasie de la lignée rouge et mégacaryocytaire d'allure plutôt réactionnelle. Cas clinique 3 PG Mr H M, 71 ans, adressé par son MT pour avis concernant des anomalies NFS. Antécédents personnels : Asthénie depuis 1 an traitée par ANDROTARDYL Mode de vie : Retraité, ancien employé en métallurgie. Marié. Histoire de la maladie : sur un bilan biologique systématique en Aout 2014, découverte d'une élévation de l’Hb et de l’Ht. Traitement en cours : LERCAPRESS INEGY TRAMADOL TADENAN AVAMYS ANDROTARDYL Examen physique : OMS 0. Pd 77, Taille 1m68. le reste est normal. Bilan (13.01.2014) : hémoglobine 18,7 g/dl, hématocrite 54 %, VGM 97. L 6 300/mm3. Plaquettes 188 gigas/L Bilan (24.03.2014) : hémoglobine 16,8 g/dl, hématocrite 53,8 %. L 5 700/mm3. Plaquettes 223 gigas/L. Ferritine normale. BH normal Bilan (29.07.2014) : hémoglobine 18,9 g/dl, hématocrite 55,3 %. Leucocytes 7 300/mm3 (PNN 4470, Eo 570, L 1500, Mono 640). Plaquettes 197 gigas/L. VS 2. créatinine 81 umol/l. Quelles sont les anomalies observées ? Quelle orientation étiologique ? Cas clinique 3 PG Conclusion : Bilan d’une PG vraie: primitive ou secondaire ?. CAT: Bilan biologique avec recherche de mutation JAK2 V617F Ordonnance pour échographie abdominale Suite: Bilan du 3/9/2014: Hb 19 g/dl, Ht 58%. L 9300/mm3, Eo 200. LDH, créatinine, BH normalux Mutation JAK2 V617F nég Dosage EPO normal Echographie abdominale: difficilement réalisable, pas de splénomégalie ni autres anomalies Scanner AP: microkystes hépatiques (biliaires ou angiomes), vésicule lithiasique, multiples kystes corticaux rénaux sans atypies Arrêt de Androtardyl par MT en septembre 2014 Complément de mutation JAK2 exon 12 : négative. Notion de céphalées fluctuantes, pas de prurit aquagénique motivant la presciption de kardégic. BOM : lecture au CHI: hyperplasie modérée de la lignée érythroïde pouvant entrer dans le cadre d’une polyglobulie. Relecture au centre Henri Becquerel: moelle riche par rapport à l’âge sans myélofibrose et sans arguments pour une polyglobulie PG vraie, pas d’arguments pour PV, probable PG secondaire à l’Androtardyl Bilan du 13/11/2014: Hb 18,8, HT 54,4, L et plaq normaux. Dosage testostérone bas à 0,16. 3 saignées jusqu’à Hb < 45%, puis stop Kardégic. Surveillance biologique mensuelle. THROMBOCYTOSES, POLYGLOBULIES et MEDECIN TRAITANT Rôle du médecin traitant (MT) : 1- Entamer certains examens para cliniques nécessaires pour orienter l’enquête étiologique 2- Transférer en hématologie pour une prise en charge spécialisée et NON pour le diagnostic étiologique les patients suspects d’hémopathies, de manière à réduire au minimum les risques de complications 3- Suivre en collaboration avec le spécialiste la tolérance/efficacité des traitements spécifiques prescrits et l’évolution de la maladie
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