PRESCRIPTEUR PATIENT NOM: PRENOM: QUALITE: NOM: ADRESSE: DATE DE NAISSANCE : NUMERO D'IDENTIFICATION : SEXE: PRENOM: Pansements dédiés à la phase de détersion Hydrogel Hypergel® Molnlycke Hydrogel Urgo Hydrogel® Urgo Irrigo Absorbant Hydroclean® Active Hartmann Alginate Algostéril® Brothier Hydro Détersif Absorbant UrgoClean® Urgo Pansement au Miel Melectis® 10 € Melipharm Tube 15Gr Tube 15Gr 10x10 cm 10x10 cm 13x12 cm tube de 30 gr Boite(s) de 10 pcs Boite(s) de 10 pcs 7,5X7,5 cm 10 x 20 cm 5x40 cm (mèche plate) NON REMBOURSE 5,5 cm (cavité) 5x40 cm (mèche plate) Boite(s) de 10 pcs Boite(s) de 16 pcs Boite(s) de 16 pcs Unité(s) Pansements dédiés à la phase de bourgeonnement Hydrocellulaire non adhésif Askina® Foam B. Braun Hydrocellulaire non adhésif siliconé Mepilex® Molnlycke Hydrocellulaire non adhésif Talon Askina® Heel B. Braun Hydrocellulaire en mèche Cavité Askina® Cavity Strips B. Braun 10x10 cm Boite(s) de 16 pcs Boite(s) de 10 pcs 2,5 X 40 cm Boite(s) de 10 pcs 14x15 cm Hydrocellulaire adhésif siliconé Mepilex® border Molnlycke Hydrocellulaire adhésif siliconé Mepilex® border Molnlycke Hydrocellulaire adhésif Aquacel® Foam Convatec Hydrocellulaire adhésif siliconé Askina® Dressil Border B.Braun Hydrocellulaire adhésif siliconé Mepilex® border Sacrum Molnlycke Hydrocellulaire adhésif silliconé multipositions Allevyn® Life 7,5 x 8,5 cm Hydrocellulaire multisite Gentle border® Smith&Nephew Boite(s) de 10 pcs Taille Unique Hydrocellulaire micro‐adhésif siliconé Mepilex® Transfer Molnlycke Smith&Nephew 15x20 cm 17,5x17,5 cm Boite(s) de 16 pcs Boite(s) de 16 pcs 14x15 cm 17,5x17,5 cm Boite(s) de 10 pcs 12,5x12,5 cm 10x10 cm Boite(s) de 16 pcs 15x15 cm 15 X 20 cm Boite(s) de 10 pcs 20x20 cm Boite(s) de 10 pcs 15,4 x 15,4 cm Boite(s) de 16 pcs Boite(s) de 10 pcs 17,1 x 17,9 cm Pansements dédiés à l'épidermisation Pansement Gras Jelonet® Smith&Nephew Interface UrgoTul® Urgo Interface Mepitel® Molnlycke Acide Hyaluronique Ialuset® Genevrier Pansement Sec adhésif (Post‐Opératoire) Cicaplaie® Smith&Nephew Hydrocellulaire adhésif silliconé (Post‐Opératoire) Mepilex® Border E.M Molnlycke Hydrocolloide Askina® Biofilm Transparent B.Braun 10x10 cm 10x40 cm 10x12 cm Boite(s) de 16 pcs 7,5x10 cm 10x10 cm Boite(s) de 10 pcs Boite(s) de 10 pcs Tube crème 100Gr 10 x 20 cm Boite(s) de 10 pcs/Unité(s) Boite(s) de 5 pcs 6x12 cm 10x25 cm 10X10 cm Boite(s) de 10 pcs Boite(s) de 10 pcs Pansements dédiés aux plaies très exudatives Hydrofibre Aquacel® Extra Convatec Hydrofibre Aquacel® Extra Convatec Pansement super absorbant DryMax® extra Inresa 12,5x12,5 cm 2,5x40 cm (mèche) 18x23 cm 10x10 cm Boite(s) de 16 pcs Boite(s) de 10 pcs 10x20 cm Boite(s) de 10 pcs Pansements dédiés aux plaies infectées 7,5X7,5 cm (tulle gel) 10x10 cm (compresses) Antibactérien Sorbact® Inresa 10x10 cm Tube crème 100gr Acide Hyaluronique Ialuset Plus®(SAG) Crème Genevrier PANSEMENTS PRIMAIRES UNIQUEMENT SUR PRESCRIPTION MEDICALE 10x12 cm Hydrocellulaire Argent UrgoCell®Ag Urgo 15x20 cm 10x12 cm Interface Argent UrgoTul®Ag Urgo Boite(s) de 10 pcs Boite(s) de 10 pcs/Unité(s) Boite(s) de 16 pcs Boite(s) de 16 pcs Pansement dédié aux plaies malodorantes Pansement Charbon Askina® Carbosorb B. Braun 10x10 cm Boite(s) de 12 pcs Pansement dédié aux plaies "atones" Inhibiteur de Protéase Urgostart® Urgo 13x12 cm Boite(s) de 16 pcs Prévention de brûlures induites par radiotherapie Hydro Apaisant HydroTac®Transparent Hartmann 10X10 cm Boite(s) de 10 pcs Pansements secondaires et dispositifs de fixation 10X10 CM 20X25 CM Compresses absorbantes stériles (pansement américain) Ligne jaune Ligne bleue Bandage tubulaire Tubifast®2‐Way Stretch® Molnlycke 4m X 10cm 4m X 15cm Bande de fixation extensible 10 x 12 cm Film polyuréthane transparent Tegaderm® 3M 10,5 x 25 cm Film polyuréthane transparent Mepitel® Film Molnlycke 10 cm x 5 m Sparadrap multi‐extensible sur support papier Medipore® 3M 2,5 cm x 9,14 m Sparadrap non‐élastique avec dévidoir Micropore® 3M SYSTÈME DE COMPRESSION VEINEUSE UNIQUEMENT SUR PRESCRIPTION MEDICALE 18‐25 cm/largeur bande 12 cm 25‐32 cm/largeur bande 12 cm Bande Bi‐couches de compression veineuse UrgoK2® Urgo Taille Unique Bande Bi‐couches de compression veineuse COBAN 2 ® 3M Boite(s) de 10 pcs Unité(s) Unité(s) / jour Boite(s) de 10 pcs Boite(s) de 10 pcs Unité(s) Unité(s) Unité(s) Unité(s) ACCESSOIRES 5 Sets à pansement "Standard" Médiset® Hartmann composé de 1 champ de Unité(s) Unité(s) / jour soin, 1 paire de ciseaux, 2 pinces, 10 compresses, 1 sac collecteur et des Hydrofilm Compresses stériles non tissées 10 x10 cm paquet de 5 DATE: ALD: OUI NON Durée De Prescription (QSP): Jours A Renouveler (OAR): Fois Localisation De La Plaie: SIGNATURE ET/OU TAMPON :
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