F-2037 ADBD. recto V22 - CHU Sainte

F-2037 # INV.:30005588 (RÉV.: 2014-07)
Analyses De Biologie Délocalisées ADBD
ATTENTION : Zones grises obligatoires
Analyses De Biologie Délocalisées ADBD
Amendement au rapport
Nom, Prénom
CHU Sainte-Justine
Sexe : F
Le centre hospitalier
universitaire mère-enfant
M
# Dossier / # Ass. maladie :
Université
de Montréal
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Analyses de biologie délocalisées ADBD
Origine de l'ordonnance médicale
Unité de Soins/Clinique : ________________________________ MD Requérant : ___________________ # Licence : ___________
Renseignements cliniques ou Dx: ______________________________________________________________________________
Prélèvement demandé: Date: _________ Heure______
die
bid
tid
qid
PRN (au besoin),
spécifier:____________________
Ordonnance verbale: O.V
O.T
Suivi de protocole # ou nom:______________
Ordonnance collective #:_______________
Auto-test (fait par le patient), spécifier la fréquence:_____________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et l'appareil ou la technique utilisée
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure_________ Prélevé par: ________________________________________
Veineux
Artériel
Urine (spécifier la source: __________________)
Capillaire
Autre : __________________
**
Demande d'analyse sur appareil ADBD avec rapport informatisé
ABL 835 pH scalp (sang total)
ABL 90 (sang total)
Glu StatStrip (sang total)
*
*
Glu Ket StatStrip (sang total)
Demande d'analyse sur appareil ADBD sans rapport informatisé (rapport manuscrit)
Multistix 10 SG (urine)
Leucocytes:
Négatif
Nitrite:
Négatif
Urobilinogène:
g/L
Trace
16
Négatif
pH:
7,5
8,0
8,5
+ Faible
++ Moyen
+++ Fort
1,020
1,025
1,030
4
8
16
Faible
Moyen
Fort
28
55
>111
_
Densité:
1,000
1,005
1,010
Cétone:
Négatif
Bilirubine:
Négatif
Glucose:
Négatif
Négatif (<20 mUI/ml)
131
7,0
Moyen
Trace/
Hémolysé
1,015
0,5
5,5
1,5
14
Réfractomètre optique (urine)
**
66
>20,0
_
Trace
ß-hCG (urine)
33
3,0
Négatif
mmol/L
Fort
1,0
6,5
µmol/L
Moyen
0,3
6,0
mmol/L
**
Trace
5,0
Sang:
Faible
Positif
3,2
µmol/L
Protéines:
**
*
Densité:
1,0_____
**
Bili Check (cutané)
**
Bilirubine totale: ______µmol/L
Positif (>20 mUI/ml)
Hemochron Junior (sang total)
ACT +:_______________ sec.
HemoCue
Hemochron (sang total)
ACT P214:____________ sec.
Hémoglobine totale: ______g/L
Valeurs de référence: 80 à 140 g/L
**
**
Hb 201 DM (sang
total)
**
Résultat critique communiqué pour (nom de l'analyse):_______________________________
À:___________________________Par:___________________Date: _______________Heure:_________
Analyse effectuée par:
F-2037 # INV.30005588 (RÉV.: 2014-07)
**
________________________ Date: _______________Heure:_________
Analyses De Biologie Délocalisées ADBD
Recto/Verso
F-2037 # INV. 30005588 (RÉV.: 2014-07)
Heure
04
08
12
16
20
Analyses de biologie délocalisée ADBD
SIGNATURES
INIT.
Université
de Montréal
INIT.
Sexe : F
SIGNATURES
Le centre hospitalier
universitaire mère-enfant
Résultat critique communiqué pour (nom de l'analyse):_______________________________
à:___________________________par:___________________Date: _______________Heure__________
Résultat critique communiqué pour (nom de l'analyse):_______________________________
à:___________________________par:___________________Date: _______________Heure__________
Résultat critique communiqué pour (nom de l'analyse):_______________________________
à:___________________________par:___________________Date: _______________Heure__________
mmol/L
mmol/L
g/L
00
CHU Sainte-Justine
INITIALES
Autre test
Autre test
Cétone /
Sang
Prot. /
Gluc.
Leuco. /
pH
Densité
urinaire
TESTS
Analyses de biologie délocalisée ADBD
F-2037 # INV.:x(30005588 .(REV.: 2014-07)
Date: 20____/____/____
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4931
Analyses de biologie délocalisée ADBD
ATTENTION : Zones grises obligatoires
Identification du patient
Nom, Prénom
M
# Dossier / # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Analyses de biologie délocalisée ADBD
Verso

Download Report