Accréditation et chirurgie ambulatoire

SOMMAIRE
Organisateur :
M. MATHONNET (Limoges)
Président :
B. MILLAT (Montpellier)
Modérateurs :
D. BENHAMOU (Le-Kremlin-Bicêtre)
M. MATHONNET (Limoges)
1- Risque anesthésique en chirurgie ambulatoire
P.-G. YAVORDINOS (Bourg en Bresse)
2- Risque chirurgical en orthopédie
H. BONFAIT (Levallois-Perret)
3- Risque chirurgical en chirurgie viscérale
J.-F. GRAVIE (Toulouse)
4- Evaluation du risque organisationnel
P. ROUSSEL (Le Mans)
4- Responsabilité professionnelle en chirurgie ambulatoire
A. LIENHARD (Expert à la cour, Paris)
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
RISQUE CHIRURGICAL EN CHIRURGIE VISCÉRALE RÉALISÉE EN AMBULATOIRE
J.-F. Gravié (Toulouse)
La gestion du risque en chirurgie ambulatoire est d’abord une gestion des risques à priori où
la mise en place du processus, prévoyant les évènements indésirables et mettant en place
les barrières de détection, d’atténuation et de récupération, est un facteur déterminant de
succès. L’aspect organisationnel (1) est un des piliers de cette gestion des risques dans les
unités de chirurgie ambulatoire.
L’évaluation et la mesure du risque peuvent se faire sur des indicateurs simples comme : le
taux d’annulation des patients à J0, le taux de repli vers l’hospitalisation conventionnelle, le
taux de réadmission.
A côté de cet aspect organisationnel commun à tous les services d’ambulatoires, quelles
sont les spécificités de la chirurgie viscérale et digestive ?
1) La pertinence de l’acte ambulatoire.
La pertinence est le premier volet d’une politique de gestion des risques. L’absence de
pertinence représente un risque infini.
-
-
Quelles interventions ? Selon les recommandations de la SFCD ACHBT (2) les actes
pertinents en ambulatoire sont : la chirurgie des vésicules (grade A), la chirurgie de
hernies (grade B+C) et la chirurgie proctologique (grade C). La chirurgie de paroi, du
reflux, de l’anneau gastrique sont faisables. La chirurgie du bypass, de la thyroïde et
de l’appendice ne sont actuellement pas recommandées.
La chirurgie ambulatoire ne doit pas être synonyme de simplification de l’acte au
détriment de principes techniques de sécurité du geste opératoire. Exemple : réaliser
moins de cholangiographies lors des cholécystectomies.
La pertinence de l’indication opératoire ne doit pas être modifiée par la volonté de
développer la chirurgie ambulatoire. Cette politique de changement de paradigme
des pouvoirs publics, faire de l’hospitalisation ambulatoire l’hospitalisation de
référence, ne doit pas être associée par exemple à l’augmentation du taux global de
cholécystectomie en France.
2) Caractéristiques de la gestion per et péri opératoire en chirurgie digestive
-
Renforcer le couple chirurgien/anesthésiste : Participer à l’analgésie plurimodale et à
la prévention de la DPO et des NVPO. (3).
Le chirurgien participe à l’anesthésie locale seule ou associée à l’anesthésie générale
par l’infiltration pariétale des orifices de trocarts, l’infiltration pariétale des hernies soit par
AL soit par ALR (bloc ilio inguinal et ilio hypogastrique). En proctologie par des blocs par
diffusion ou par électrodétection. L’utilisation de Ropivacaïne et Bupivacaïne prolonge
l’analgésie de 5 à 10h.
En coelioscopie certains pratiquent la chirurgie avec un pneumopéritoine à basse
pression (10mm Hg) et infiltrent le site opératoire et les coupoles diaphragmatiques par
un anesthésiant de contact.
-
Sécuriser la prise en charge
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
Par l’information du patient : fiche d’information, carnet d’ambulatoire.
La mise en place d’un chemin clinique : outil d’aide et d’évaluation
3) La gestion du risque en ambulatoire en chirurgie viscérale doit tenir compte
des conditions locales de l’établissement et de son environnement.
-
Adapter sa pratique à son degré de maturité : le travail d’équipe et l’organisation
spécifique autour du bloc opératoire en chirurgie viscérale.
Adapter sa pratique aux facteurs sociaux géographiques
Adapter sa pratique aux conditions structurelles de l’unité de chirurgie ambulatoire :
la chirurgie viscérale en ambulatoire peut-elle se développer au même rythme que
d’autres spécialités ?
Le chirurgien doit être un acteur de la phase contradictoire de la mise sous accord
préalable (MSAP) des établissements pour les hernies et vésicules.
En conclusion
La connaissance du risque de la chirurgie viscérale en ambulatoire et sa gestion seront des
facteurs clés de son développement. Mais le risque de l’ambulatoire ne dépend pas
uniquement du chirurgien. Le changement de paradigme ne se décrète pas mais doit
s’encourager et non contraindre. Mettre toutes les spécialités chirurgicales sur la même ligne
serait une erreur. La chirurgie viscérale n’en est qu’au début, elle doit avancer sans risques.
L’organisme agréé pour la spécialité, la FCVD, doit avoir un rôle moteur de formation et
d’accompagnement.
1) Recommandations organisationnelles de la chirurgie ambulatoire : outils et guide
HAS mars 2013
2) Société française de chirurgie digestive, Association de chirurgie hépatobiliaire et de
transplantation. Indications de la chirurgie digestive et endocrinienne pratiquée en
ambulatoire chez l’adulte. J Chir 2010;147(Supplément 4).
3) Société française d’anesthésie et de réanimation. Prise en charge anesthésique des
patients en hospitalisation ambulatoire. Texte long. Paris: SFAR; 2009.
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
RISQUE ANESTHESIQUE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE
P.-G. Yavordios OA CFAR
Clinique Convert,
Bourg en Bresse
patrick.georges.yavordios@gmail .com
I. Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) élaborée par la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR ) en 2009
« Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (1) »
Cette RFE répond à 9 questions concernant la pratique de l’anesthésie en
ambulatoire et peut être considérée comme une barrière face au risque anesthésique en chirurgie ambulatoire.
Elle permet d’élaborer des projets d’évaluation des pratiques professionnelle (EPP) et
peut s’inscrire dans une démarche qualité réalisable en équipe.
Le Collège Français d’Anesthésie Réanimation (CFAR), organisme agréée pour
l’accréditation propose sur son site
un audit clinique : « prise en charge
anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (2) » qui s’articule avec
cette RFE.
II. Objectifs de la prise en charge ambulatoire (RFE SFAR)
• Organisation de la prise en charge centrée sur le parcours du patient (démarche d’analyse
et de maitrise des risques)
• Prise en charge « sans risque majorée pour le patient » • Dynamique collective des intervenants avec l’efficience comme objectif
o
o
Meilleure qualité des soins
économie de temps et de ressources
III. Quelle est la responsabilité de l’anesthésiste réanimateur (AR) ? (RFE SFAR)
La responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur en consultation d’anesthésie, lors de la visite
pré anesthésique, durant l’acte, la période de surveillance postopératoire et dans le cadre de
la continuité des soins, n’est pas différente de ce qu’elle est en hospitalisation
conventionnelle.
IV. Quels sont les critères d'éligibilité à l'hospitalisation ambulatoire ? (RFE SFAR)

Le concept fondamental est le triptyque acte/ patient/ structure qui correspond à
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
l’analyse du bénéfice risque pour le patient.

Critères à détailler : Classe ASA, compréhension, acceptation, distance du lieu de
résidence, convention entre établissements, accompagnement par un tiers, présence
sur le lieu de résidence post opératoire, âges extrêmes V. Quelles sont les modalités de l'information du patient ? (RFE SFAR)

Une information détaillée sur toutes les phases concourt à la qualité et à la sécurité
de la prise en charge.

Informations à détailler et à tracer : Jeûne, gestion des traitement, techniques
d’anesthésie, conditions de sortie, accompagnement, consignes pour les suites,
analgésie post opératoire et de recours, conduite automobile . 
VI. Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie ? (RFE SFAR)

Le choix de la technique d’anesthésie repose sur l’analyse du bénéfice / risque pour
le patient, de l’acte réalisé et de l’organisation mise en place
Ce choix et à évaluer à chaque étape de la procédure d’anesthésie :
Consultation pré anesthésique, visite pré anesthésique, prémédication, technique
d’anesthésie, suites.
Il n’est pas recommandé de stratégie spécifique à la prise en charge anesthésique
ambulatoire.
VII. Quelles sont les modalités de la prise en charge des suites opératoires ? (RFE
SFAR)
• Douleur post opératoire : stratégie multimodales, ordonnances dès la CS
chirurgie ou CPA, analgésie de recours, infiltration ou ALR
• Prévention thrombo embolique : faible incidence, évaluation du risque, bas
de contention
• Prévention des nausées et vomissements post opératoires : non spécifique,
détection des patients à risque, prévention de la déshydratation, ALR si possible VIII. Quelles sont les modalités de la procédure de sortie ? (RFE SFAR)
Les critères de sortie permettent d’évaluer « l’aptitude au retour au lieu de résidence ».
• Charte de fonctionnement, score, miction, conduite à tenir après ALR périphérique ou péri médullaire.
• Remise des documents nécessaires à la continuité des soins.
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
• L’autorisation de sortie est une décision médicale authentifiée par la
signature d’un des médecins de la structure.
• Sous l’angle de la responsabilité professionnelle, chaque praticien en
charge du patient reste responsable de ses actes. IX. Illustration : cas clinique
• Patiente de 80 ans, sera opérée d’un carcinome basocellulaire du front, intervention
prévue sous anesthésie tronculaire avec sédation en ambulatoire.
• Consultation pré anesthésique (CPA) par AR 1 :
o
En présence de la fille de la patiente
o
ASA 3 stable, antécédent d’AIT sans séquelle importante, HTA
o
o
o
o
o
Traitement : béta bloquant, diurétique et clopidogrel Information sur ambulatoire faite
Pas de prémédication (PM)
Poursuite du traitement sauf clopidogrel à arrêter 5 jours avant
Sera appelée la veille pour l’heure d’admission et le jeune
• Visite Pré Anesthésique (VPA) par AR 1 à l’arrivée au bloc à 14 h 30
o
traitement pris le matin
o
à jeun sauf liquide
o
RAS depuis la CPA.
• Intervention :
o
Bloc tronculaire et sufentanyl
o
Chirurgie avec lambeau durée 1h 30
o
Pas de difficulté et bonne stabilité hémodynamique
• SSPI :
o
o
o
Tension artérielle (TA) 200/110 mm de hg,
Douleur, amélioration après administration de morphine en titration.
Autorisation de sortie signée au bloc par le chirurgien et accord oral de l’AR 1qui ne
reverront pas la patiente.
• À 18 h dans le service d’ambulatoire :
o
o
o
o
o
Douleur persistante
Somnolence
Elocution difficile
La fille de la patiente est inquiète
TA 185 /100 mm de hg
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
l’IDE appelle l’AR 2 d’astreinte car le chirurgien et l’AR1 sont partis ensemble pour une
activité sportive, non pas revus la patiente , et sont difficilement joignables.
Ce dernier ne constate rien d’anormal sur la feuille d’anesthésie, met la somnolence sur le
compte de la morphine , autorise le départ , et conseille de poursuivre le traitement
hypotenseur habituel.
Une ordonnance d’antalgique avait été préalablement établie par le chirurgien et est remise
à la patiente.
• La fille n’est pas totalement rassurée mais emmène sa mère.
• Sur le trajet du retour vers la ville voisine (40 km) l’état de conscience se dégrade et la fille
conduit sa mère au centre hospitalier le plus proche.
Diagnostic : AVC qui laissera de lourdes séquelles
Cet AVC est un évènement indésirable grave (EIG) qui peut être analysé par la méthode
alarm en 7 étapes dans le cadre d’une revue morbi mortalité (RMM ).
Facteurs liés :
• Au patient : antécédent d’AVC, HTA , ASA3
• A l’acte à accomplir : risque d’hématome, lambeau cutané, anesthésie tronculaire
• Aux individus qui pratiquent les actes (médecins) : gestion du clopidogrel préopératoire ,
défaut de suivi de l’hypertension post opératoire , gestion du départ , erreur de
diagnostic à la sortie
• A l’environnement : défaut de traçabilité de l’hémodynamique de SSPI
• A l’équipe : défaut de communication entre les médecins, pas d’information sur la
poussée hypertensive pour l’AR 2 d’astreinte
• A l’organisation : autorisation de départ habituellement signée par le chirurgien au bloc,
accord oral dès la SSPI par l’AR 1, patiente non revue en programmée.
 Au contexte institutionnel: NC X. Conclusion
• La procédure d’anesthésie en ambulatoire n’est pas différente de la chirurgie avec
hospitalisation et s’intègre dans une démarche d’équipe centrée sur le parcours du patient.
• Une charte locale doit préciser les étapes et le rôle de chacun.
• Le cas clinique met en évidence des manquements que l’application de la RFE
permettrait d’éviter.
FCC 15 – Accréditation et chirurgie ambulatoire
• Les causes d’évènements médicaux indésirables (EPR ou EIG) sont nombreux et
concernent autant les acteurs que l’organisation.
• Le développement sécuritaire de l’ambulatoire ne pourra être qu’une démarche
multidisciplinaire.
XI. Références
(1) http://www.sfar.org/article/12/recommandations-concernant-l-anesthesie-du-patientambulatoire-sfar-1994
(2) http://www.cfar.org/index.php/epp/programmesepp.html
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