‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ—ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬
Répuplique Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère du commerce
‫وزارة اﻟﺘﺠﺎرة‬
‫ﻃﻠﺐ اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﳊﻘﻮق اﳉﻤﺮﻛﻴﺔ‬
DEMANDE DE FRANCHISE DES DROITS DE DOUANE
‫اﻻﺳﻢ أو اﻟﺘﺴﻤﻴﺔ‬
: ‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬
Nom ou raison sociale :
N° du registre de commerce :
Fax :
Télex :
: ‫ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬Délivré par l’antenne du
CNRC de :
: ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬
: ‫اﻟﺘﻠﻜﺲ‬
Adresse :
: ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Téléphone :
Désignation commerciale de
la marchandise :
N° de la sous-position
tarifaire :
: ‫اﻻﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﺒﻀﺎﻋﺔ‬
N° d’identifiant fiscal :
Poids net :
‫ رﻗﻢ اﻟﺒﻠﺪ اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﻲ اﻟﻔﺮﻋﻲ‬Valeur FOB ou départ
usine :
Frêt :
‫ﺴﺘﻮرد‬G‫ﺧﺘﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ا‬
Pays d’origine :
: ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎري‬
‫ﺴﻠﻢ ﻣﻦ ﻃﺮف‬G‫ا‬
‫ﻓﺮع ﻣﺮﻛﺰ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎري‬
: ‫ﻟـ‬
: ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﳉﺒﺎﺋﻲ‬
: ‫اﻟﻮزن اﻟﺼﺎﻓﻲ‬
‫اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ ﻋﻠﻰ ﻇﻬﺮ اﻟﺒﺎﺧﺮة أو‬
: ‫ﻌﻤﻞ‬G‫ﻋﻨﺪ اﳋﺮوج ﻣﻦ ا‬
: ‫اﻟﺸﺤﻦ‬
: ‫ﻨﺸﺄ‬G‫ﺑﻠﺪ ا‬
Cachet et signature de l’importateur
Pays de provenance :
‫ﻣﻜﺎن ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻺدارة‬
(‫ﺪﻳﺮﻳﺔ اﳉﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﺘﺠﺎرة‬G‫)ا‬
PARTIE RESERVEÉ A L’ADMINISTRATION
(Direction régionale du commerce)
Visa du directeur régional du commerce:
N° :
Date d’enregistrement.............
: ‫رﻗﻢ‬
: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
: ‫ﺼﺪر‬G‫ﺑﻠﺪ ا‬
: ‫ﺗﺄﺷﯾرة اﻟﻣدﯾر اﻟﺟﮭوي‬
Validité du :
Au :
: ‫اﻟﺼﻼﺣﻴﺔ ﻣﻦ‬
: ‫إﻟﻰ‬

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