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Boris Wienke
Kunden-Nr.
Filial-Nr.
Vertrauliche Selbstauskunft
Bearbeitungsblatt zur Bürgschaft / zum Kredit-Vertrag vom Der Antragsteller / Mitantragsteller / Bürge gibt gegenüber der Bank die Angaben zur vertraulichen Selbstauskunft zu den nachstehend aufgeführten
Bedingungen ab. Die Selbstauskunft wird in Euro vorgenommen. Alle Beträge sind in dieser Währungseinheit (WE) angegeben.
Kreditwunsch: WE Verwendungszweck:
Commerzbank-Kunde:
Rate: WE privat
nein
Laufzeit: WE gewerblich
ja
Nähere Angaben: Kreditlebensversicherung wird vom Kreditantragsteller gewünscht:
Persönliche Angaben
mit
ohne Arbeitsunfähigkeits-Zusatzversicherung
Kreditantragsteller
Mitantragsteller
Name, Vorname (Geburtsname)
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Telefon (privat/geschäftl./mobil)
Aktuelle Anschrift seit
Wohnstatus
Eigentümer
Mieter
bei den Eltern
Eigentümer
vorherige Anschrift(en) innerhalb der
letzten zwei Jahre
Geburtsdatum, -ort
Nationalität
Familienstand
Haushaltsgröße
ledig
gesch.
verh.
zus. leb.
getr. leb.
verw.
ledig
gesch.
Mieter
bei den Eltern
verh.
zus. leb.
getr. leb.
verw.
insges. davon Kinder insges. davon Kinder Güterstand
gesetzl.
Gütertrennung
Gütergemeinschaft
gesetzl.
Gütertrennung
Gütergemeinschaft
Wehr-/Zivildienst abgeleistet
ja
ja
Beschäftigungsverhältnis
selbständig
angestellt
Azubi/Student
Arbeiter
Beamter
Rentner
nein
entfällt
nein
entfällt
selbständig
angestellt
Azubi/Student
Arbeiter
Beamter
Rentner
Branche / ausgeübter Beruf
Firma
PLZ, Ort
Bei Selbständigen
Jahresumsatz TEUR / Mitarbeiter Jahresumsatz TEUR / Mitarbeiter Einnahmen- / Ausgaben-Rechnung
Monatliche Netto-Einnahmen (Nachweis bitte beifügen)
Kreditantragsteller
in WE
Mitantragsteller**
in WE
Nettoeinkommen aus Lohn / Gehalt / Pension*
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit*
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen / Dividenden)
Sonstige regelmäßige Einkünfte
Abzüglich Steuern:
% % Summe Einnahmen Lebenshaltungskosten (inkl. Kfz, Sachversicherungen)
Miete inkl. Nebenkosten
Hausnebenkosten (soweit Haus- bzw. Wohnungseigentümer)
Monatliche Ausgaben
1
Summe
in WE
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Rate(n) für Sparverträge (WE ),
Rate(n) für Bausparverträge (WE )
Rate(n) Lebens-/ Rentenversicherungen (WE )
Rate(n) für andere Kredite/Baufinanzierungen
über WE sonstige regelmäßige Ausgaben für Summe Ausgaben
verfügbares Monatseinkommen (Einnahmen – Ausgaben)
monatliche Belastung für diesen Kredit
Überschuß
* nach Abzug von Vorsorgeaufwendungen, falls direkt vom Kreditantragsteller / Mitantragsteller zu tragen (z.B. Kranken-/Rentenversicherung)
** separate Überschußermittlung nur bei getrenntem Haushalt
Aktuelle Vermögensverhältnisse
(Angaben für Konsumentenkredite nicht erforderlich)
Mitantragsteller**
in WE
Kreditantragsteller
in WE
Bankguthaben / Wertpapiere bei Bausparguthaben / Lebensversicherungen (Rückkaufswert)
bei Haus- und Grundbesitz (Verkehrswert) in Vermögen insgesamt Kredit / Darlehen bei Sonstige Verbindlichkeiten bei Übernommene Bürgschaften
Verbindlichkeiten insgesamt Summe Vermögen - Verbindlichkeiten Summe
in WE
Ich/Wir bestätige(n) hiermit ausdrücklich, dass gegen mich/uns keine Zwangsvollstreckungs-, Insolvenz-, Konkurs-,
Vergleichsverfahren oder Verfahren zur Abnahme der eidesstattlichen Versicherung eingeleitet oder beantragt worden ist. Die
vorherige Aufstellung gibt vollumfänglich meine / unsere wirtschaftlichen Vermögens-/Verbindlichkeitensituation wieder.
Weitere Verbindlichkeiten bzw. kreditentscheidungsrelevante Verpflichtungen bestehen nicht.
Außergerichtliches Schuldenbereinigungsverfahren gemäß Insolvenz-Ordnung wird durchgeführt:
laufend
zugestimmt
abgelehnt
Gläubiger: Sofern dieses Formular als Vertrauliche Selbstauskunft verwendet wird, dient es ausschließlich zur Vorlage bei der COMMERZBANK AG.
Mir /Uns ist bekannt, dass hieraus kein Anspruch auf eine Kreditgewährung hergeleitet werden kann. Eine verbindliche Antragstellung bezüglich
meines / unseres Kreditwunsches kann nur auf einem besonderen Vordruck der COMMERZBANK AG erfolgen.
Die Bank ist berechtigt, durch Einholung von Auskünften die Angaben zu überprüfen. Ich / Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit
der Angaben.
Ort, Datum
2
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift Mitantragsteller
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Einverständnis zur Auskunftseinholung
Ich / Wir erkläre(n) mich / uns einverstanden, dass die COMMERZBANK AG bis zu meinem / unserem
schriftlichen Widerruf
direkt bei meinem / Unserem nachstehend genannten
Steuerberater / Steuerbevollmächtigten / Wirtschaftsprüfer
Name / Firma: Straße: Telefon: PLZ / Ort: Telefax: Auskünfte einholen und ggf. ergänzende Unterlagen anfordern kann. Insoweit entbinde(n) ich / wir o.g.
Person von der Schweigepflicht Meine / Unsere Verpflichtung zur Offenlegung meiner / unserer
witschaftlichen Verhältnisse bleibt von der Ermächtigung unberührt.
Die Bank wird ermächtigt, im Rahmen der Kreditprüfung Einsicht zu nehmen in sämtliche Grundbücher der
jeweiligen Amtsgerichte und erforderlichenfalls auf meine / unsere Rechnung Grundbuchabschriften
anzufordern
Hiermit ermächtige(n) ich / wir die COMMERZBANK AG bis zu meinem / Unserem schriftliche Widerruf
das Grundbuch von Amtsgericht einzusehen
Gleichzeitig bevollmächtige(n) ich / Wir hiermit die
COMMERZBANK AG
Filiale: Anschrift: alle Benachrichtigungen, die das o.g. Grundbuch betreffen, entgegenzunehmen.
Sofern dieses Formular als Vertrauliche Selbstauskunft verwendet wird, dient es ausschließlich zur Vorlage bei der COMMERZBANK AG.
Mir /Uns ist bekannt, dass hieraus kein Anspruch auf eine Kreditgewährung hergeleitet werden kann. Eine verbindliche Antragstellung bezüglich
meines / unseres Kreditwunsches kann nur auf einem besonderen Vordruck der COMMERZBANK AG erfolgen.
Die Bank ist berechtigt, durch Einholung von Auskünften die Angaben zu überprüfen. Ich / Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit
der Angaben.
Ort, Datum
3
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift Mitantragsteller
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Vermögensaufstellung per
Name ...........................................
Anschrift
..........................................................................................................................
Vermögen
1.
Guthaben auf Konten
a) Sparguthaben
b) Festgelder
c) Kontoguthaben
2.
3.
4
TEUR.............
bei Institut.........................................................
TEUR.............
bei Institut.........................................................
TEUR.............
bei Institut..........................................................
TEUR.............
bei Institut.........................................................
TEUR.............
bei Institut.........................................................
TEUR.............
bei Institut..........................................................
Wertpapiere und Depots (aktueller Kurswert)
TEUR.............
bei Institut..........................................................
TEUR.............
bei Institut..........................................................
TEUR.............
bei Institut..........................................................
TEUR.............
bei Institut..........................................................
Investment-/Fondsanteile
Stück.............
Bezeichnung......................................................
Stück.............
Bezeichnung......................................................
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4.
Bausparverträge
Bausparguthaben
TEUR.............
Vertragssumme
Bausparguthaben
5.
TEUR...................
TEUR.............
Vertragssumme
bei Institut.............................................................
bei Institut............................................................
TEUR...................
Beteiligungen
Art
ergänzende Angaben
Summe
lfd. Verpflichtungen/Erträge
..............................................................
TEUR............. ....................................................
..............................................................
TEUR............. ....................................................
6.1 Kapitallebensversicherungen
Versicherungssumme
Rückkaufswert
Abschlussdatum
jährl. Prämie Versicherungsgesellschaft
TEUR.............
TEUR.............
....................
TEUR............. .............................
TEUR.............
TEUR.............
....................
TEUR............. .............................
TEUR.............
TEUR.............
....................
TEUR............. .............................
TEUR.............
TEUR.............
....................
TEUR............. .............................
6.2 Rentenversicherungen
5
Versicherungssumme
Rückkaufswert
Abschlussdatum
jährl. Prämie Versicherungsgesellschaft
TEUR.............
TEUR.............
....................
TEUR............. .............................
TEUR.............
TEUR
....................
TEUR............. .............................
TEUR.............
TEUR.............
....................
TEUR............. .............................
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7.
8.
Sonstige Vermögensgegenstände (z. B. Praxiswert)
Art
Verkehrswert
Bemerkungen
..........................
TEUR.............
...............................................................
..........................
TEUR.............
...............................................................
..........................
TEUR.............
...............................................................
Grundbesitz (Detailangaben siehe Anlage)
Verkehrswert
6
Objekt 1:
TEUR...................... Objektart.................................................................................
Objekt 2:
TEUR....................... Objektart.................................................................................
Objekt 3:
TEUR....................
Objektart..................................................................................
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Verbindlichkeiten
1.
Verbindlichkeiten w/Grundbesitz per ............
Restsaldo
2.
Ablauf
monatliche Rate
Kreditgeber
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
Verbindlichkeiten aus langfristigen Investitionen per ............
Restsaldo
3.
Tilgungsform
Tilgungsform
Ablauf
monatliche Rate
Kreditgeber
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
.............................
Betriebsmittelkredit per ............
Kreditrahmen
4.
Kreditgeber
TEUR.............
TEUR.............
....................................................
TEUR.............
TEUR.............
....................................................
Privatdarlehen per ............
Restsaldo
7
Kontostand
Tilgungsform
Ablauf
monatliche Rate
Kreditgeber
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
............................
TEUR............. ......................
..................
EUR..................
............................
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5.
sonstige Verbindlichkeiten (z. B. Leasing, Bürgschaften) per ............
Art
Restsaldo
Ablauf
monatliche Rate
Kreditgeber
.......................TEUR.............
...................... EUR..................
.............................
.......................TEUR.............
...................... EUR..................
.............................
.......................TEUR.............
...................... EUR..................
.............................
.......................TEUR.............
...................... EUR..................
.............................
Für die Richtigkeit sowie Vollständigkeit vorstehender Angaben:
...........................................
(Ort/Datum)
.............................................................................
(Unterschriften)
Anlagen (ggf. nachstehend bitte aufführen)
............................................................................................
............................................................................................
8
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Erklärung zur steuerlichen Situation
Name ..........................................................................................................................
Anschrift
..........................................................................................................................
Hiermit wird bestätigt, dass zur Zeit

keine Steuerverbindlichkeiten bestehen

Steuerverbindlichkeiten in Höhe von TEUR................................. bestehen.
die in monatlichen Raten von TEUR......................... zurückgeführt werden.

die Höhe der vierteljährlichen Vorauszahlung beträgt z. Zt. TEUR...................

Steuernachzahlungen in Höhe von TEUR.............für das Jahr................ /
die Jahre................ zu erwarten sind.
..............................................................
Ort/Datum
...........................................................................
Unterschrift Kunde
Die vorstehenden Angaben stimmen mit den mir vorliegenden Unterlagen / Informationen überein.
.............................................................
Ort/Datum
9
...........................................................................
Unterschrift Steuerberater
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Detailangaben Grundbesitz per ............
(Anlage zur Vermögensaufstellung)
Name ..........................................................................................................................
Anschrift
Objektanlage
(Anschrift)
..........................................................................................................................
Grundbuch
Band/Blatt
Baujahr
Verkehrswert
Kaufpreis
nominelle
Belastung
1)............................................... | ........................ |
......................|......................TEUR ..............TEUR
valutierende
Belastung
Mieterträge
p.a.
Kapitaldienst
p.a.
1)..............................TEUR .........................TEUR
.........................TEUR
Objektanlage
(Anschrift)
Baujahr
Grundbuch
Band/Blatt
Verkehrswert
Kaufpreis
nominelle
Belastung
2)............................................... | ........................ |
......................|......................TEUR ..............TEUR
valutierende
Belastung
Mieterträge
p.a.
Kapitaldienst
p.a.
2)..............................TEUR .........................TEUR
.........................TEUR
Objektanlage
(Anschrift)
Baujahr
Grundbuch
Band/Blatt
Verkehrswert
Kaufpreis
nominelle
Belastung
3)............................................... | ........................ |
......................|......................TEUR ..............TEUR
valutierende
Belastung
Mieterträge
p.a.
Kapitaldienst
p.a.
3)..............................TEUR .........................TEUR
.........................TEUR
_________________________________________________________________________________________
10
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Bemerkungen ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Für die Richtigkeit sowie Vollständigkeit vorstehender Angaben:
...........................................
Ort/Datum
Anlagen:
11
.............................................................................
Unterschrift