申込用紙

車輌配送依頼書
申込日：平成　年　月　日
※引取・持込いずれかの枠内にチェックを入れてください
【引取先】
引取希望　月　日（　）
持　込　月　日（　）
お名前
電話番号
様
ご住所
携帯番号
他連絡先
定休日
【納車先】
お名前
電話番号
様
ご住所
携帯番号
他連絡先
定休日
【車　輌】
☆ﾎﾝﾀﾞ･ﾔﾏﾊ･ｽｽﾞｷ･ｶﾜｻｷ･ﾊｰﾚｰ･BMW･ﾄﾞｩｶﾃｨ･ｱﾌﾟﾘﾘｱ･ﾋﾟｱｯｼﾞｵ（　）
車種
排気量
（新車・中古車・故障車）
№プレート
フレーム№
集金代行
(車輌代金等)
CC
有　（　円）　・　無
※沖縄及び離島への配送について
◇車輌は本体の鍵を付けエンジンがかかる状態でお渡しください。
◇書類・付属品のお預かり及び集金代行等のサービスはご利用いただけません。
※お支払先・お支払方法の該当する枠内にチェックを入れてください
【配送代金のお支払い】
元払い
着払い
依頼先払い
お支払先
(引取先払い）
(納車先払い）
（依頼者名：　）
お支払方法
受取時集金
後日振込（振込名義人名：　）
月末締振込
※お支払い方法は原則受渡時集金になります。
お振込でのお支払いを希望される場合は弊社担当者にご相談ください。
※沖縄及び離島への配送については着払い集金はご利用いただけません。
備考欄
丸三運輸株式会社
【振込先】
巣鴨信用金庫高島平支店
当座４３４８　マルサンウンユ　カ）
〒335-001
埼玉県戸田市美女木4-10-11
(Tel)048-421-6145
(Fax)048-421-4361

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