返 送 先 ： F A X ： 北広島リハビリセンター 総務課行き ０１１－３７３－５８４２ ■ 学校名 : ■ 担当者 : ■ TEL : ■ FAX : ― ７月１６日（土） ― ― ７月１７日（日） １７日（日） ― フ リ ガ ナ 氏 名 フ リ ガ ナ 性別 氏 名 性別 1 男 ・ 女 1 男 ・ 女 2 男 ・ 女 2 男 ・ 女 3 男 ・ 女 3 男 ・ 女 4 男 ・ 女 4 男 ・ 女 5 男 ・ 女 5 男 ・ 女 6 男 ・ 女 6 男 ・ 女 7 男 ・ 女 7 男 ・ 女 8 男 ・ 女 8 男 ・ 女 代表者１ 代表者１ 氏名： 氏名： 連絡先（携帯）： 代表者２ 代表者２ 氏名： 氏名： 連絡先（携帯）： ※ ※ 参加される方の氏名・フリガナ・性別をご記入下さい。 参加される方の中から各日１名代表者を選出していただき、ご連絡先をご記入ください。 （ 変更などが生じ た際にご連絡をさせていただく場合がございます。同じ方が２日間通して代表者となっても構いません。 ）
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