【申込先】 谷川講堂 （ＦＡＸ ０２７８−７２−３５３１） 平成２５年度 谷川参与研修会 申込書 受付№ （参加希望の回をご記入ください。） 第 回 谷 川 参 与 研 修 会 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ （平成 ２５年 月 日開催） 性別 １．男 氏 生年月日 １．明治 年 名 ２．女 〒 − ２．大正 ３．昭和 月 日（満 歳） 事務所名 電話（ − − ） 住 所 〈送付先〉「参加証」の送付希望先が住所と異なる場合のみご記入下さい 〒 − 今回の研修会に期待すること 健康状態（体調・持病・服薬中など）、配慮希望 ※ 前泊・延泊の希望 有 ・ 無 （前泊の場合 月 日 ∼ 月 日） （延泊の場合 月 日 ∼ 月 日） 備 考 ※同伴者がある場合は、以下にご記入ください。 ＊どちらかに○を付けてください。 同伴者が １）研修会に参加する ２）滞在のみで研修会には参加しない 同 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ （参加者との関係： ） 生年月日 性別 伴 １．明治 ２．大正 ３．昭和 １．男 者 氏 ２．女 年 月 日（満 名 1）参与である 2）参与でない 歳） 事務所名 備 考 【申込先】 〒３７９−１６１９ 群馬県利根郡みなかみ町谷川５５７ 受付№ 公益財団法人モラロジー研究所 谷川講堂 ＴＥＬ：０２７８−７２−２４３８ ＦＡＸ：０２７８−７２−３５３１ 記入された内容は、本研修会のご案内、参加費の請求と徴収、その後のモラロジー教育活動における関連情報の提供以外に使用することはありません。
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