事例の入力例 ※ご覧になりたい入力例をクリックするとページが開きます。 ■入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ■入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ■入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ■入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ■入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 【事例】 ユリノーム錠50mg を調剤するところ、ユリーフ錠4mgを調剤した。 【内容】 2013年8月1日(木)11時頃に、内科を受診した患者(45歳男性)が処方せんを持って来局した。 処方せんには「ユリノーム錠50mg 、1錠/分1朝食後、28日分」と記載されていた。 薬剤師Aは調剤する際、薬棚からユリノーム錠50mgを調剤するところ、その下の薬棚にあった ユリーフ錠4mgを調剤したことに気付かず、そのまま鑑査に回した。 鑑査にあたった薬剤師Bが、処方薬のユリノーム錠50mgではなく、ユリーフ錠4mgが調剤されている ことに気付き、調剤した薬剤師Aに間違いを伝えた。 薬剤師Aはユリノーム錠50mgを正しく調剤し、再度、薬剤師Bに鑑査してもらった。 鑑査の段階で誤りに気付いたため、患者には正しい薬を交付した。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 「事例報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 「新規で報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ①発生年 ②発生月 ③発生曜日 ④発生時間帯 ⑤実施の有無・治療の程度 を入力する。 ・2013年8月1日(木)11時頃、患者が処方せんを持って来局。 ・鑑査の段階で誤りに気付いたので、患者には正しい薬を交付した。 ⇒「実施の有無・治療の程度」は誤った医療を実施していないので、「実施なし」を選択。 ① ② ③ ④ ⑤ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑥事例の概要 ⑦患者の数、年齢、性別 を入力する。 ・ユリノーム錠50mgを調剤するところ、誤ってユリーフ錠4mgを調剤した。 ⇒「事例の概要」は「調剤」を選択。 ・患者(45歳男性)が処方せんを持って来局。 ⇒「患者の数」は「1人」、「年齢」は「45」歳、「性別」は「男性」と入力(選択)。 ⑥ ⑦ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑧発見者 ⑨当事者 を入力する。 ・鑑査にあたった薬剤師Bが、処方薬のユリノーム錠50mgではなく、ユリーフ錠4mgが調剤されていることに 気付き、調剤した薬剤師Aに間違いを伝えた。 「発見者」⇒鑑査にあたった薬剤師Bが誤りを発見したので、発見者は「同職種者」を選択。 「当事者」⇒薬剤取違えに直接関わったのは、調剤した薬剤師A。薬剤師の欄に「1」人と入力。 ⑧ ⑨ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑩発生場面 ⑪事例の内容 を入力する。 ・ユリノーム錠50mg を調剤するところ、ユリーフ錠4mgを調剤した。 ⇒【発生場面】は「調剤」の項目の「内服薬調剤」を選択し、【事例の内容】は「薬剤取違え」を選択。 ⑩ ⑪ ⑪まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑫該当する医薬品数 ⑬「処方された医薬品」の「販売名」※ を入力し検索する。 ※「販売名」の入力は販売名の一部でも可(例えば「ユリノ」や「ユリノーム」) ⑫ ⑬ ⑬まで入力が終わったら、「検索」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑭検索された中から、該当する販売名の右側にある「確定」をクリックするとデータが反映される。 ⑮「間違えた医薬品」についても同様の手順で入力する。 ⑭ ⑮ ⑮まで入力が終わったら、 「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑯事例の「発生要因」と思われるものを全て選択する。 入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 テキスト情報 ⑰事例の内容を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 テキスト情報 ⑱背景・要因 ⑲改善策を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 入力が終わったら、「確認画面へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 ⑳入力した内容を確認し、右下段にある「登録」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例①:【調剤、薬剤取違え】に関する事例 以上で報告完了です。 ※ 続けて報告する場合は、「事例報告へ」をクリックし、 同様の方法で入力を行って下さい。 最初のページに戻る 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 【事例】 処方においてプレドニン錠5mgの減量が推測されるのに、増量されて処方されていたため、 疑義照会した結果、分量変更となった。 【内容】 2013年9月2日(月)15時頃、患者(30歳女性)が処方せんを持参した。 プレドニン錠5mg2.5錠朝食後で処方されていた。 初めて当薬局を利用する患者であったが、お薬手帳を持っていたので、薬剤師Aがお薬手帳を確認した ところ、今までプレドニン錠5mg1錠朝食後で継続されていたことがわかった。 増量について医師から聞いているか確認したところ、症状が落ち着いているので減量すると説明を受けた、 とのことだったので、医師に疑義照会した。 その結果、プレドニン錠5mg0.5錠に変更となった。 投与量が2.5mgだったので2.5錠と処方せんに入力したようだ。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 「事例報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 「新規で報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ①発生年 ②発生月 ③発生曜日 ④発生時間帯 ⑤実施の有無・治療の程度 を入力する。 ・2013年9月2日(月)15時頃、患者が処方せんを持参した。 ・疑義照会した結果、分量変更となった。 ⇒「実施の有無・治療の程度」は誤った医療を実施していないので、「実施なし」を選択。 ① ② ③ ④ ⑤ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑥事例の概要 ⑦患者の数、年齢、性別 を入力する。 ・疑義照会した結果、分量変更となった。 ⇒「事例の概要」は「疑義照会」を選択。 ・患者(30歳女性)が処方せんを持参した。 ⇒「患者の数」は「1人」、「年齢」は「30」歳、「性別」は「女性」と入力(選択)。 ⑥ ⑦ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑧発見者 ⑨当事者 を入力する。 ・薬剤師Aが「処方内容」と「患者さんが医師から説明された内容」とが矛盾していることを発見し、 疑義照会した。 「発見者」⇒薬剤師A(=当事者)が分量の間違いを発見したので、発見者は「当事者本人」を選択。 「当事者」⇒事例に直接関わったのは、薬剤師A。薬剤師の欄に「1」人と入力。 ⑧ ⑨ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑩仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 ⑪疑義があると判断した理由 を選択する。 ・前回の処方量→1錠朝食後。(お薬手帳より確認) ・今回の処方量→2.5錠朝食後。(前回より増量) ・患者の話 →症状落ち着いているので減量すると医師から説明を受けた。 ・疑義照会より→0.5錠朝食後に減量となった。 ⑩仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響⇒「患者に健康被害があったと推測される」を選択。 <選択理由> プレドニン錠5mgが、投与量として2.5mg処方されるところを12.5mgで処方されていた。本来意図し ていた量の5倍量を服用することになり、何らかの健康被害が生じた可能性が考えられるため。 ⑪疑義があると判断した理由⇒「上記以外で判断」を選択。 <選択理由> 「上記以外で判断」とは、患者またはその家族などから得られた情報等(お薬手帳を含む)で判断することを意味 する。今回は「お薬手帳」と「患者から得られた情報」から判断したので、「上記以外で判断」を選択する。 ⑩ ⑪ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑫変更内容 を入力する。 ・疑義照会の結果、プレドニン錠5mgが2.5錠朝食後から0.5錠朝食後に変更になった。 ⇒1日量が変更となったので、「分量※変更」を選択。 ※「用量」と「分量」の違い ・用量:処方された全量を指します。 ・分量:内服薬では1日量、頓服薬では1回量を指します。 ⑫ ⑫まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑬該当する医薬品数 ⑭処方された医薬品の「販売名」※ を入力して検索する。 ※「販売名」の入力は販売名の一部でも可(例えば「プレド」や「プレドニ」) ・今回の事例で処方された薬→プレドニン錠5mgの1種類。 ⑬ ⑭ ⑭まで入力が終わったら、「検索」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑮検索された中から、該当する販売名の右側にある「確定」をクリックする。 ⑮ 「確定」をクリックすると上記画面が現れる ↓ 「OK」をクリックする。 ↓ 「処方された医薬品」の入力欄に、 ・厚労省コード ・販売名 ・製造販売業者名 の内容が自動的に反映される。 ↓ 「次へ」をクリックする 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑯事例の「発生要因」と思われるものを全て選択する。 ・医師は、0.5錠と入力すべきところ、2.5錠と処方せんに入力したようだ。 ⇒医療機関側の要因が考えられる場合は、【背景・システム・環境要因】のヒューマンファクター の「その他」を選択し、医療機関側の要因と入力する。 ⑯ 入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 テキスト情報 ⑰事例の内容を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 テキスト情報 ⑱背景・要因 ⑲改善策を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「事例報告 入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 入力が終わったら、「確認画面へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 ⑳入力した内容を確認し、右下段にある「登録」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例②:【疑義照会、分量変更】に関する事例 以上で報告完了です。 ※ 続けて報告する場合は、「事例報告へ」をクリックし、 同様の方法で入力を行って下さい。 最初のページに戻る 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 【事例】 マイクロファインプラスを調剤し忘れたまま薬を交付した。 【内容】 2013年11月13日(水)11時頃、患者(68歳男性)に薬を交付した。 その後、自宅に着いた患者から電話があった。 「今日、注射の針も処方されたはずだが袋に入っていない」とのことであった。 在庫を確認したところ、マイクロファインプラスを調剤・交付し忘れていたことがわかった。 調剤、鑑査、交付時で3人の薬剤師が処方内容を確認したはずだが、調剤忘れに気付かなかった。 すぐに患者宅に届けた。間違いに気付くのが早かったため、治療には影響がなかった。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 「事例報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 「新規で報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ①発生年 ②発生月 ③発生曜日 ④発生時間帯 ⑤実施の有無・治療の程度 を入力する。 ・2013年11月13日(水)11時頃、患者に薬を交付した。 ・マイクロファインプラスを調剤・交付し忘れていたことわかった。 ⇒「実施の有無」は「調剤忘れ」という誤った医療を実施したので、「実施あり」を選択。 ・間違いに気付くのが早かったため、治療に影響はなかった。 ⇒「治療の程度」は「治療なし」を選択。 ① ② ③ ④ ⑤ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ⑥事例の概要 ⑦患者の数、年齢、性別 を入力する。 ・マイクロファインプラスを調剤し忘れた。 ⇒マイクロファインプラスは特定保険医療材料なので、「事例の概要」は特定保険医療材料を選択。 ・患者さん(68歳男性)に薬を交付した。 ⇒「患者の数」は「1」人、「年齢」は「68」歳、「性別」は「男性」と入力(選択)。 ⑥ ⑦ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ⑧発見者 ⑨当事者 を入力する ・自宅に帰った患者が、処方されたはずの注射の針が袋に入っていないことを発見した。 「発見者」⇒「患者本人」を選択。 ・調剤、鑑査、服薬指導で3人の薬剤師が処方内容を確認したはずだが、調剤忘れに気付かなかった。 「当事者」⇒事例に直接関わったのは、薬剤師3人。薬剤師の欄に「3」人と入力。 ⑧ ⑨ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ⑩発生場面 ⑪事例の内容 を入力する。 ・マイクロファインプラスを調剤し忘れた ⇒調剤をしている場面で「調剤忘れ」のヒヤリ・ハットが発生したので、 【発生場面】は「調剤」を選択し、【事例の内容】は、「調剤忘れ」を選択。 ⑩ ⑪ ⑪まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ⑫該当する特定保険医療材料数 ⑬販売名※ ⑭製造販売業者名※ を入力する。 ※販売名、製造販売業者名は添付文書記載の正確な名称を記入して下さい。 ⑫ ⑬ ⑭ ⑭まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ⑮事例の「発生要因」と思われるものを全て選択する。 入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 テキスト情報 ⑯事例の内容を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 テキスト情報 ⑰背景・要因 ⑱改善策を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「事例報告 入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 入力が終わったら、「確認画面へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 ⑲入力した内容を確認し、右下段にある「登録」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例③:【特定保険医療材料、調剤忘れ】に関する事例 以上で報告完了です。 ※ 続けて報告する場合は、「事例報告へ」をクリックし、 同様の方法で入力を行って下さい。 最初のページに戻る 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 【事例】 誤った説明をして、緑内障の患者にトラベルミンを販売した。 【内容】 2013年10月5日(土)13時頃、客(50歳位の女性)がトラベルミンが欲しいとのことで来店し、薬 剤師が接客した。 「家族はトラベルミンを飲んだことがあるが、自分は飲むのは初めて」とのことだったので、アレルギー歴や 併用薬などを確認したところ、眼科から目薬を処方されていた。 トラベルミンは緑内障の人は服用できないため、本来であれば眼科で治療中の疾患を確認すべきところ、知識 不足のため「目薬なら問題ないでしょう」と説明し、トラベルミンを販売した。 しかしその後、客から電話があった。「いま薬を飲もうと思って添付文書を読んだら、緑内障の人は服用しな いようにと書いてあった。現在緑内障の治療中だが飲んでも大丈夫か」と相談を受けた。 販売時の確認が不十分であったことを説明し、後日トラベルミンを持ってきてもらい、代金を返すことになっ た。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 「事例報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 「新規で報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ①発生年 ②発生月 ③発生曜日 ④発生時間帯 ⑤実施の有無・治療の程度 を入力する。 ・2013年10月5日(土)13時頃、客(50歳位の女性)がトラベルミンを購入するために来店した。 ・当該客は眼科から目薬を処方されており、本来であれば緑内障ではないことを確認すべきところ、知識不足の ために「目薬なら問題ないでしょう」と説明してトラベルミンを販売した。 ・客が緑内障であったことが、販売後にわかった。 ⇒「実施の有無」は知識不足から誤った説明をし、販売したので、「実施あり」を選択。 ・服用前に客から電話があり、健康被害はなかった。 ⇒「治療の程度」は服用前に気付き、健康被害はなかったので「治療なし」を選択。 ① ② ③ ④ ⑤ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ⑥事例の概要 ⑦患者の数、年齢、性別 を入力する。 ・トラベルミンの販売時に起きたヒヤリ・ハット。 ⇒「事例の概要」は「医薬品の販売」を選択。 ・客(50歳位の女性)に販売した。 ⇒年齢が不明の場合は、推定される年齢を記入。 ⑥ ⑦ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ⑧発見者 ⑨当事者 を入力する。 ・トラベルミンを購入した客が、添付文書を読んだ際に「緑内障の人は服用しないように」と記載されている ことを発見した。 ⇒ 「発見者」は「患者本人」を選択。 ・客は眼科から目薬を処方されており、薬剤師は本来であれば緑内障ではないことを確認すべきところ、 知識不足のために「目薬なら問題ないでしょう」と説明してトラベルミンを販売した。 ⇒ 「当事者」は事例に直接関わった薬剤師。薬剤師の欄に「1」人と入力。 ⑧ ⑨ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ⑩事例の内容 を入力する。 ・客は眼科から目薬を処方されており、薬剤師は本来であれば緑内障ではないことを確認すべきところ、 知識不足のために「目薬なら問題ないでしょう」と説明してトラベルミンを販売した。 ⇒「事例の内容」は「説明間違い」を選択。 ⑩ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ⑪該当する医薬品数 ⑫販売名※ ⑬製造販売業者名※ ⑭分類 を入力する。 ※販売名や製造販売業者名は正確に記入して下さい。 ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑬まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ⑮事例の「発生要因」と思われるものを全て選択する。 入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 テキスト情報 ⑯事例の内容を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 テキスト情報 ⑰背景・要因 ⑱改善策を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「事例報告 入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 入力が終わったら、「確認画面へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 ⑲入力した内容を確認し、右下段にある「登録」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例④:【医薬品の販売、説明間違い】に関する事例 以上で報告完了です。 ※ 続けて報告する場合は、「事例報告へ」をクリックし、 同様の方法で入力を行って下さい。 最初のページに戻る 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 【事例】 市販薬では治療不十分と判断し、受診勧奨した。 【内容】 2013年9月6日(金)18時頃、男性客(20代半ばぐらい)が、蕁麻疹の薬を買いに来店した。 アレルギール錠を指名されたので、薬剤師が服用したことがあるか聞いたところ、飲んだことがあるとの返答 だった。また、いつも蕁麻疹が現れると市販の内服薬で対応しており、病院で診てもらったことはないとのこ とであった。 さらに話を詳しく伺ったところ、市販の蕁麻疹の薬を服用して症状が落ち着いても、服用を止めるとまた繰り 返し蕁麻疹が出てしまい、かつ範囲も広いとのことでだった。 市販薬の対応では治療不十分と考え、皮膚科への受診を勧めた。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 「事例報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 「新規で報告」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ①発生年 ②発生月 ③発生曜日 ④発生時間帯 ⑤実施の有無・治療の程度 を入力する。 ・2013年9月6日(金)18時頃、男性客(20代半ばぐらい)が蕁麻疹の薬を買いに来店した。 ・市販薬の対応だけでは治療不十分と考え、皮膚科への受診を勧めた。 ⇒ 「実施の有無・治療の程度」は誤った医療を実施しなかったので、「実施なし」を選択。 ① ② ③ ④ ⑤ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ⑥事例の概要 ⑦患者の数、年齢、性別 を入力する。 ・アレルギール錠の販売時に起きたヒヤリ・ハット。 ⇒「事例の概要」は「医薬品の販売」を選択。 ・男性客(20代半ばぐらい)が来店した。 ⇒年齢が不明の場合は、推定される年齢を記入。 ⑥ ⑦ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ⑧発見者 ⑨当事者 を入力する。 ・薬剤師が、市販薬の対応では治療不十分と考え、皮膚科への受診を勧めた。 「発見者」⇒市販薬の対応では治療不十分と考えたのは薬剤師(=当事者)。「当事者本人」を選択。 「当事者」⇒事例に直接関わったのは、薬剤師。薬剤師の欄に「1」人と入力。 ⑧ ⑨ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ⑩事例の内容※ を入力する。 ※該当する選択肢が無い場合は、「その他」を選択し、具体的な内容を文字入力して下さい。 ・薬剤師が、市販薬の対応では治療不十分と考え、皮膚科への受診を勧めた。 →該当する選択肢がないので、「その他」を選択し、受診勧奨と入力。 ⑩ ⑨まで入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ⑪該当する医薬品数 ⑫販売名※ ⑬製造販売業者名※ ⑭分類 を入力する。 ※販売名や製造販売業者名は正確に記入して下さい。 ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ 入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ⑮事例の「発生要因」と思われるものを全て選択する。 入力が終わったら、「次へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 テキスト情報 ⑯事例の内容を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 テキスト情報 ⑰背景・要因 ⑱改善策を入力する。 ※入力する内容については、「事例報告 入力ガイド」を参考に入力して下さい。 ※「事例報告 入力ガイド」は、右上段「事例報告 入力ガイド」をクリックすると別画面として表示されます。 入力が終わったら、「確認画面へ」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 ⑲入力した内容を確認し、右下段にある「登録」をクリックする。 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/) 入力例⑤:【医薬品の販売、受診勧奨】に関する事例 以上で報告完了です。 ※ 続けて報告する場合は、「事例報告へ」をクリックし、 同様の方法で入力を行って下さい。 最初のページに戻る 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/)
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