メディカルエステ　カウンセリングシート
番号
ふりがな
氏　名
生年月日
Ｓ・Ｈ　年　月　日
職業
身長・体重
ｃｍ　ｋｇ
電話番号
携帯番号
〒
住　所
ご来院のきっかけ
ホームページ　・　看板(駅・クリニック前・改札）　・　チラシ（　）　雑誌（　）
ご紹介（　）様より　・　その他（　）　以下の項目で気になる部分に○をつけてください
FACE
しみ
しわ
乾燥
くすみ
たるみ
敏感肌
ニキビ・ニキビ跡
赤み
毛穴
その他（　）
BODY
腹部　二の腕
セルライト
腰痛
太もも　（前・後） ふくらはぎ
むくみ
冷え
背中
腰・ヒップ
だるさ
肩こり
その他（　）
生活習慣
◇　運動
している（　）
◇　１日の睡眠時間・質
１日（　）時間
◇　１日の水分量
およそ（　）杯／１日
◇　月経
順調　・　不調　月経痛（重い　・　ふつう　・　ない）
◇　排泄
順調　・　不調
１日のトイレ回数　（　）回
◇　嗜好品
・煙草　（　）本／１日
◇　アレルギーの有無
食べ物（　）　薬剤（　）その他（　）
◇　現在薬を服用していますか
たまに
深い
まったくしない
浅い
寝つきが悪い
・飲酒　週（　）日　（　）杯程度
はい　（　）
いいえ
◆興味のあるものに○を付けてください
美容点滴
婦人科検診
卵巣年齢チェック
その他婦人科系相談
◆その他、お悩みがありましたらご記入ください（　）
禁忌事項　以下の項目に該当する方は施術をお断りする場合がございます
・ペースメーカー・心疾患のある方
・静脈瘤・動脈瘤・てんかんの既往症がある方
・重度のアトピー、または施術箇所の炎症 ・妊娠中の方
・糖尿病の方
・甲状腺疾患のある方
・電子機器、人工器官を内蔵している方

キーワード 検索数 競合度 推奨入札単価 ニキビ跡 ニキビ跡 49500 0.97

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