■日本看護倫理学会第 2 回年次大会 基調講演 The ethics of working together in collaboration for increased knowledge and improved patient care Anne J Davis1（訳 : 八尋道子 2、尾sフサ子 2、小西恵美子 2） キーワード：協働、同僚関係、臨床の知、公共の善、公正、看護教育 Key words: collaboration, colleagueship, clinical wisdom, common good, justice, nursing education 実践と教育・研究は、看護教育と看護専門職、および看護が奉仕する社会にとって不可欠である。講演で は、 「公共の利益」 「責任」 「信頼」という倫理的概念について考えながら、臨床・実践と教育・研究とが協働 しあうことの倫理を述べる : 1）日本の看護教育の変遷と、教育に関係する人々、すなわち学生、看護実践 者、実習指導教員、および講義を行う教員の役割、2） 「専門職としての社会化」という文脈の中で、学生が よい看護師として育っていくことを助ける要因、3）実践と教育・研究との協働を困難にすると考えられる 側面とその倫理、および、4）個々の看護師が尊敬と信頼をベースとした同僚関係をもち、看護におけるさ らなる協働を深めるための道しるべとしての、倫理原則と徳の倫理のアプローチ。私の講演を貫いているの は、よいことをなすために本当に純粋になるまで待つ必要はない、という仏陀の教えである。人が純粋にな ることは一生にわたる旅路であり、完全なる純粋さは到達しえないものなのかも知れない。よいことは行な いながら求め続けるのだ。 This presentation explores the ethical concepts of the public good, responsibility and trust to examine the ethics of collaboration between academic nursing and clinical nursing both of which are vital to nursing education, to the nursing profession and to the public which nursing serves. Changes in Japanese nursing education and the professional roles of those involved in this education are examined along with some historical highlights. The factors that assist students to become a good nurse are detailed within the context of the professional socialization process. Potential areas of difficulty in collaboration are outlined from an ethical perspective and a beginning guideline of ethical principles and virtues are summarized to assist individual nurses strengthen their colleagueship and collaboration in nursing. All of these comments are grounded in an idea from Buddha: We do not have to wait until we are pure at heart to do good. Becoming pure at heart is a life long journey which we may never fully attain. Introduction 1. はじめに 懐かしい日本にお招き頂き、古い友人に会い、新し い友人をつくる機会に恵まれて非常に嬉しく思います。 日本の看護と看護教育のめざましい前進に拍手を送り たいと思います。とくに、看護教育の発展と倫理の重 視に感銘を受けており、これは多くの皆様の長年にわ たる努力と貢献があったればこそと思います。 進歩や変化は内側にいると見えにくいものですが、 進歩は確実に起こっています。私は、日本のあるナ ースが「倫理を学べば学ぶほど、実践の現実が厳しく 辛く感じる」と語っていたと聞いています。このナー It is always a great pleasure to be back in Japan and see old friends and have the opportunity to make new ones. The progress that Japanese nursing and nursing education have made is remarkable and I applaud you all for this. I am especially impressed with the developments in nursing education and the emphasis on ethics which have involved numerous people over the years. There are others, of course, who have not only moved nursing forward but have also put a high premium on nursing ethics. I know that it is sometimes difficult to see the 1 カリフォルニア大学サンフランシスコ校・長野県看護大学名誉教授 Nagano College of Nursing 2 佐久大学 Saku University 50 日本看護倫理学会誌 Vol.2 No.1 2010.2 Professor Emerita, University of California, San Francisco; スの気持ちがとてもよくわかりますし、皆様も、個人 としてまた看護職全体として、このナースが語る問題 の背景にある職場環境の諸要因について、深く認識す ることが大切と考えます。問題を生じさせている状況 の理解は、その問題を対処する第一歩であるからです。 また、私たちが達成できることについて、過度な夢で はなく現実的な期待をもちつつ前進し続けることも大 切です。ナースが働く環境については社会的・倫理的 側面から多くの研究がなされており、職場環境を論じ た文献にはナースのバーンアウトや、道徳的悩みとい って組織などの制約から自分が倫理的だと思うことを 実行できないという葛藤や、moral residue といって、そ ういう悩みをずっとひきずりナースにダメージを与え るといった問題をテーマにしたものが少なくありませ ん。 このように、ナースの職場環境には重要な問題があ りますが、別の機会に論じ、本講演は次の 5 つに焦点を おきます。 1．看護における協働の基本となる同僚関係 2．看護学生の教育に対する協働 progress being made when one is on the inside of the activity making the changes but rest assured progress is occurring. I was told that a Japanese nurse made the comment that expanding one’s knowledge of ethics makes nursing work more demanding and at times, more difficult. I can fully understand this comment and suggest that you individually and collectively examine her comment in order to more fully realize the factors in the work setting lying behind such a remark. It is only as we understand the dynamics of a situation that we can cope with it in a beneficial manner or change it. It is also necessary to have realistic expectations regarding what we can achieve while at the same time continuing to move forward. Much has been written about the socio-ethical environment in which many nurses work. Such concepts as burn out, moral distress, and moral residue are themes in some of the nursing literature that discussed this environment. While context in which nurses work in an important topic, I will not examine it today. What I will do today is discuss: 3．看護研究における協働 4．協働と、重要な倫理的原則である公平 5．看護における協働の促進をめざす複数の具体的行 動 これから、ナースの役割と機能について考えていき ますが、議論をシンプルに進めるために、役割を次の 4 つに区分します。もちろん人生がそんなに単純ではな いことは誰も知るとおりです。 ・ 看護の学部学生 ・ 医療施設で働く臨床ナース ・大学など学校から派遣され医療施設で学生指導をす る実習指導教員 ・ 教育・研究を主な任務とする教員（教授クラスの教 員） 議論の枠組みおよび基本的立場 本講演の枠組みとして「公平」の倫理原則を使いま す。さらに、それぞれの役割をもつ者の第一義的義務、 第二義的義務ということを考える際に、 「義務」という 倫理的概念も用います。 私のお話は、看護という職業は社会にとってよい、 すなわち「公共の善」であるという信念を基本として 1. Colleagueship as basic to collaboration in nursing; 2. Collaboration in the education of nursing students; 3. Collaboration in nursing research 4. Collaboration and Justice, an important ethical principle; 5. Selected concrete actions that can be taken to enhance collaboration in nursing. We will examine the roles and functions that nurses can more readily define and maintain. I have kept these role divisions fairly simple for purposes of discussion but we all know that life is rarely simple. 1. Undergraduate nursing student 2. Clinical nurse or clinician employed by a health care facility 3. Clinical nurse teacher employed by a nursing school who comes with students to health care facilities to supervise them 4. Academic nurse teacher employed by a nursing school who teaches and conducts research. います。 「公共の善」は哲学からきた概念で、最大多数 の人々に最大の善をもたらす活動は倫理的によいこと であるという意味です。看護は個人と社会に健康と幸 福をもたらすので、看護は社会的また倫理的に善です。 ナースがいなくては病院は存在しません。公衆衛生も、 ナースなくしては効果的に行うことはできません。端 的にいうと、保健医療システムはナースなくしては成 Also for our discussion, I will use the ethical principle of Justice to frame my questions. Additionally, the ethical concept of obligations will be used by discussing those that are primary or absolutely obligatory and secondary obligations that should be done if they do not interfere with one’s primary 51 り立たないのです。多くの国が看護師不足に直面する につれ、この事実は行政を含む多数の人々に、全くそ うだと思わせています。近年の研究結果は、看護師対 患者の割合は患者の健康に重要であるばかりでなく、 患者の生存にも重要であることを示しています。看護 師の数が不十分であると、患者は死ぬのです。 私は、長野県看護大学で 6 年半教育に携わりました が、日本における看護教育や実習指導のエキスパート ではありませんし、日本における看護研究の協働につ いても、知識は限られています。そのことはご理解い ただきたいと思いますが、私自身は、かつては臨床ナ ースであり、実習指導教員をし、また、看護大学で教 育・研究を任務とする教員でもありました。これから お話することは、私の過去 60 年にわたる看護との関わ りと、専門職としての豊富な経験をとおして考えたこ とをもとにしています。 2. 看護教育における役割、機能 そして倫理的義務 皆様もご存じのように、歴史的に見ると看護教育は 見習い制度によって発達し、看護学生は仕事をしなが ら学んでいました。つまり、学生たちは実践しながら 学ぶ見習い生でした。彼らは無給労働者として病院を 支えていました。後に、学生は教室で医師や現場の看 護師から教育を受け、もっと後になってからは、学校 からの実習指導教員が教育に加わるようになりました。 世界のある地域では、この徒弟制度の方法がまだ普通 obligation. The ideas presented here are based on the belief that the nursing profession is a common good sometimes called a public good. The common good is a concept from philosophy and means that any endeavor that produces the greatest good for the greatest number of people is an ethical good. Nursing is a social and ethical good since it is vital to the well being of individuals and society. Without nurses no hospital could exist and public health preventative measures could not be fully effective in safeguarding the public’s health. In short, the health care system would collapse without nurses. As nations face nursing shortages this fact is becoming clearer to more people including those in policy making positions. We have data showing that the registered nurse to patient ratio is important not only to patient well being but to the very survival of patients. Without 1 adequate staffing of registered nurses, patients die. It is important for you to understand that wile I taught at Nagano College of Nursing for 6.5 years, I am in no way an expert on Japanese nursing education and the manner in which students are taught clinically here. In addition, I have limited understanding of nursing research collaboration in Japan. In the past I have been a practicing clinical nurse, a clinical teacher, and an academic teacher. Many of these comments come from my thinking about these rich professional experiences and opportunities over these 60 years of my being involved in nursing. に行われています。しかし、学生、現場の臨床ナース、 学校側が派遣する実習指導教員、および教育・研究を 主な任務とする教員の 4 者の組み合わせが、先進国や 一部の途上国の看護教育、とくに学部教育では一般的 になっていることは明らかです。 この「役割、機能、および義務」のダイナミックな重 なりには倫理的義務があり、同時に、各役割には特有 の、また異なった機能があります。看護は複雑です。他 の応用領域の専門職と同様に、単に本からの知識では 不十分であり、ナースは知識を病人や健康人、老人、 子ども、死にゆく人あるいは亡くなった人に応用する ことが必要だからです。 教育・研究の教員は臨床に必要な知識を教えます が、学生がナースになるのを助けるのは、実習指導教 員と現場のナースです。この人たちが、学生を普通の 若者から若いナースにし、新しい見方で世界がとらえ るように成長するのを助けます。これは「社会化のプ ロセス」と呼ばれ、これについては社会学や看護学の 研究者による多くの論文があります。 教育・研究の教員は看護実践の基礎となる本の知識 を提供し、他の教員は提供された知識を実際の場に用 52 日本看護倫理学会誌 Vol.2 No.1 2010.2 Roles, Functions and Ethical Obligations in Nursing Education As you know, historically nursing students learned on the job. That is, they were in an apprentice system where people learn from doing. They were unpaid labor that allowed the hospital to function. Later they were taught by physicians in the class room and by a combination of practicing nurses in the clinical setting along with the later addition of a clinical teacher from the school. In some places in the world this arrangement is still the norm. But it is clear that the complex four person dynamic of student, clinical nurse, clinical teacher from the school and the academic nursing teacher has become the norm in the education of nursing students especially undergraduate students in industrialized countries and in some developing countries. There are ethical obligations in this dynamic overlap of roles, functions and obligations while at the same time there are specific and different functions for each role. Nursing, like any applied profession, is complex いる、という点で重要です。前者は、看護における新 しい知識を生み出す責任もあります。これは、教育･研 究の教員だけが研究を行うということではなく、教 育・研究の教員に期待されている中心的な機能が教科 書的な知識の提供と研究であると言う意味です。 病む人の身体や心について、あるいは健康の回復や 維持への支援を記述した本の知識を持つことは必須で すが、同時に、患者その人を身体的、社会的、心理的 また文化的な面での理解なしには、臨床において知識 を実際に応用できることはほとんどありません。医学 や医療技術が日進月歩で進歩する現代においては、す べてのナースが、手にしうるすべての知識や技術を必 要としています。言うまでもなく、これはナースの職 業人生をとおして求め続けるものであり、またある人 にとっては職業を越えるものです。 私たちは、社会で果たす全ての役割に応じた倫理的 義務があります。その役割とは、親や教師、あるいは ナースやバスの運転手といったものです。多くの場合、 これらの役割は複雑であり、複合した倫理的義務を伴 います。看護がまさにそうです。複合した倫理的義務 は、第一義的義務、第二義的義務として考えることが できます。第一義的、第二義的義務と分けて考えるこ とは、何をいつ、どんな状況下で行うかの判断に役立 ちます。看護は複雑ですので、ここでさらに検討して いきましょう。 まず、患者のケアをする臨床ナースの第一義的な倫 理的義務は「患者」です。第二義的な倫理的義務は、学 生に対してと看護専門職を向上させることです。次に、 実習指導教員の第一義的な倫理的義務は「学生」であ り、第二義的な倫理的義務は患者および現場の看護ス タッフ、および看護の質向上です。大学教授をはじめ とする看護教育機関の教員の第一義的な倫理的義務 は、 「学生」と「看護専門職の向上のために研究を通し て知識を生み出すこと」です。教員はまた、学生がそ の知識を臨床で活用する現場の看護スタッフに、第二 義的な倫理的義務をもっています。そして学生は、 「患 者に可能な限り害を与えないことを学び、学生の役割 を真剣にとらえる」という第一義的な義務を持ってい ます。これら四者のそれぞれには看護専門職に対する 倫理的義務があり、また、社会に対しては、公共の善 という倫理的義務をもっています。 3. 尊敬と信頼をベースとした同僚関係 私は、 「協働」の基本は尊敬と信頼を基本とした同僚 関係であると考えます。倫理的実践の 2 つの基本は、① 他者を尊敬し、②信頼することです。倫理的実践には、 患者ケアや学生の教育だけではなく、実践で共に働く 同僚間あるいは実践者と教育者との関係の質が影響し because it is not enough to simply have knowledge from books but it is necessary to apply that knowledge and in this case with and on other people- sick and well, young and old, dying and dead. While the academic teacher provides the knowledge to apply clinically, it is the combination of the nurse clinician and the clinical teacher from the school that helps the student to become a nurse. They assist the student to progress from being a young person to being a young person who is a nurse with a new way of viewing the world. This is called the socialization process and sociologists and some nurses much have written about this. The academic classroom teacher is important in providing the book knowledge basic to nursing practice that the other two teachers use. This academic teacher is also responsible for creating new knowledge in nursing. This does not mean that only academic teachers conduct research but it does say that this function is a central expectation of that role. Without this book knowledge that is created and disseminated about the body and mind and how to work to keep them healthy or assist in restoring them to health when the patient is ill ; without some understanding of the physical, social, psychological, and cultural self of the patient, there is not much to apply. In this day and age of medical advances and technology, all nurses need all the knowledge and skill that they can obtain. And of course, this is true throughout one’s working life and beyond for some. We all have ethical obligations defined by the roles we play in society: parent, teacher, nurse, bus driver, etc. Often these roles are complex and have multiple ethical obligations. This is certainly true in nursing. We can think of these obligations as primary and secondary. These notions of primary and secondary obligations help us make decisions as to what we do when and under which circumstances. These are complex ideas because of the complexity of nursing and need your further attention. The clinical nurse, responsible for patients, has her primary ethical obligation to those patients and a secondary ethical obligation to students and the advancement of the profession. The clinical instructor has her primary ethical obligation to the student but also a secondary ethical obligation to patients and the nursing staff in the setting where the student is applying knowledge as well as to the nursing profession. The class room or the academic teacher’s primary ethical obligation is to students along with an ethical obligation to create knowledge from research for the profession. I also think that the person in this role has a secondary ethical obligation to 53 ます。 尊敬とは、各人に備わっている良さと尊厳を認める ことです。他者への尊敬は、専門性や学歴が違っても それぞれが正しく配慮されているときに見ることがで きますし、地位や関係性が公平であるとき、あるいは、 知識が共有され、お互いの信頼と他者の能力への尊敬 が育まれているときに見ることができます。これは、 the clinical nursing staff in the facility where students learn to apply their knowledge. The student has the primary ethical obligation to take seriously the student role and learn as much as possible so as to do no harm to patients. Individuals in these four roles have an ethical obligation to the nursing profession and to society in the name of the common good. みんなが同じように考えるということではありません。 同僚は、似ているところも、お互いの違いも敬うので す。 他者を批判することは、ある意味とても楽です。し かし、ある行為を観察し批判する場合、長く連続した 相互作用のほんの一瞬を見て批判するだけで、実は全 体を観察していない場合がほとんどなのです。もし、 テニスの試合で 1 人の選手だけを見てボールを見なけ れば、あなたが見ている選手はまるで気狂いのように 飛び回っているとしか思えないでしょう。2 人のテニス 選手間で何が起きているかを見ていないのです。もし あなたが、ナースが患者のそばにいるのを見たとして も、何が起きているかわからないかも知れません。な ぜかというと、そのナースと患者との、これまでの、あ るいはその特定の瞬間の関係について、あなたは何も 情報がないからです。 アメリカのある研究によると、女性は男性のように は、チームを組んでうまく動けない、なぜなら女性は 子どもの時にチームスポーツはやらないし、ゲームで 勝つという目標のために協力して働く技術を学んでい ないからということです。それに、ほとんどの看護行 為は身体的また心理社会的行動を含んでおり、患者そ の人を看護するには様々な方法があります。 ナースは聖人でも神様でもありませんので、専門職 の役割の中で他者を尊敬し信頼することについて、私 たち自身でよく考える必要があります。例えば、私は 自分が言うことや行動、あるいは、他者との関わりに ついて考えなくてはなりません。私は完全な人間では ないので、時に失敗します。しかし、願わくは、私は失 敗から学ぶことのできる人間でありたいですし、皆さ まもおそらく同じ考えをお持ちでしょう。互いを受け 入れてはじめて学ぶことができ、質の高いチームワー クが構築されます。私たちはみんな不完全な人間なの です。そのことは仏陀が認めるところであり、仏陀は 「われわれは良いことをするのに心が全くの純粋である 必要はない」と言っています。人が純粋になることは 一生にわたる旅路であり、完全なる純粋さは到達しえ ないものなのかも知れません。 看護職者間の関係性の質は、患者ケアと学生の学び に直接影響します。このことは看護という職業の要で あり、看護職者間の同僚関係が悪ければ、我々自身の 実践を統制している能力、言い換えれば、専門職者と 54 日本看護倫理学会誌 Vol.2 No.1 2010.2 Colleagueship I believe that basic to collaboration is colleagueship, a relationship based on respect and trust. Respect for others and trust in others are two basic foundations of all ethical practice. Ethical practice includes not only patient care or teaching students but also the quality of the relationship between nurses who work together as clinicians or between clinicians and teachers. Respect is the recognition of each person’s inherent worth and dignity. Respect for others can be seen when different types of expertise and preparation in nursing are given due regard, when equity in status and personal interactions exists, when knowledge is shared and when mutual trust and respect for the competence of others is fostered. This does not mean that everyone thinks alike. Colleagues respect differences as well as similarities. It is very easy to be critical of our fellow workers so it is important to realize that when we observe an action we have stepped into an on-going, flowing stream of interaction and we only see a small moment and not the entire picture. If you see only one player in a tennis match and no tennis ball, you might think that the person you observe is crazy rushing about like that. But you have not seen what is going on between the two tennis players. If you see a nurse with a patient you may not understand what is happening because you have no information about that on-going relationship over time or that specific moment. Some research in the USA shows that sometimes women do not work as well together as a team as do men because they usually do not tend to participate in team sports as children and learn the skills needed to collaborate to reach the common goal of winning the game. Additionally, there are numerous ways to perform most nursing actions that include both physical and psycho-social actions. As far as I know no nurse is a saint or a god so being respectful of others and trusting them in their professional roles needs attending to by us all. For example, I need to think about what I say, how I act して信頼に足る実践を果たす立場が損なわれます。 4. 臨床の知を求めた協働 私がまだ子どもだった頃、父は一緒に何かをする時 にからかうようによく言ったものでした。 「2 つの頭は 1 つよりもいいんだよ、たとえ君の頭が山羊頭だとして もね」と。父は「あるプロジェクトをやるには人といっ しょに仕事をすることが大事」と言いたいだけだった ので、私は父の言葉を真剣には受けとめていませんで したが、皆様もご存じのように、人生や看護は協働が できるかで決まります。 「協働」は複数の個人や組織が 共通の目標に向かって共に働くプロセスです。この過 程は、知識を共有し、共に学びあうことを通して創造 and interact with others. And so do you. I will fail sometimes because I am not perfect but hopefully I can learn from my failures and hopefully you can too. Only as we are open to the other can we learn and work together collegially. We are all imperfect which the Buddha recognized when he said we do not have to be pure at heart to do good. Becoming pure at heart is part of life’s journey. The quality of working relationships among nurses influences the delivery of patient care and student learning. This idea goes to the heart of the profession that if nurses do not visibly show collegiality with one another, their capacity to credibly practice as professionals in control of their own practice is diminished. 的なものになっていきます。 協働には正式なトップは必要なく、多くの場合、よ い結果はトップの分散や平等主義からもたらされます。 ここではトップの役割はシェアされます。実施しよう としている仕事に関して、必要な専門性を持つ者がそ の時その場のリーダーシップをとるなど、場合により トップが替わるのです。 また、協働することで自分の行動やコミュニケーシ ョンの振り返りが促進されます。協働には尊敬と信頼 が必要です。協働は、特定の時間と場所を良好にする だけでなく、将来の公共の善を促進します。つまり、協 働の最終結果は、協働が行われたその地域内だけでは なく、さらにそれを越えた看護実践にプラスの影響を もたらすことができるのです。看護実践や臨床教育に おいて、 「協働が全くない」 「少ししかない」といった状 況を考えてみてください。実践、教育、また看護の社 会的義務に対して、そのような状況でできることは一 体何でしょうか。できることは非常に限られてくるの です。このように、協働は倫理的であるのみでなく専 門職の維持と発展に必要であり、それがまた倫理的な 善ともなるのです。 5. 現実に存在するいくつかのファクター 倫理や協働そして看護教育を議論するにあたっては、 検討しておくべきいくつかのリアリティーファクター （現実的因子）があります。 「看護学生にとって、誰が専門職としての役割モデ ルになっているか？」という研究がアメリカで行われ たところ、実際にその役割モデルになっていたのは臨 Collaboration When I was a child my father would teasingly say to me on some occasions when we had worked out something together: Two heads are better than one even if yours is a goats head. I did not take that remark too seriously because I knew he was only saying it helps to work together on some projects. Much in life and nursing depends on collaboration as I am sure you all know. Collaboration is a process where two or more people or organizations work together toward an intersection of common goals. This process becomes creative in nature through sharing knowledge and learning together. Collaboration does not require formal leadership and often can bring about better results through decentralization and egalitarianism. The leadership role is shared and it shifts depending on the expertise needed for the work being done. Collaboration encourages introspection of behavior and communication. It requires respect and trust. Collaboration can result in improvements in the public good both at a specific time and place and in the future. The end results of collaboration can have an impact on nursing practice locally and beyond. Think about the alternative possibility in nursing practice and clinical education of no or limited collaboration. How far do you think that would take us in practice, education, and meeting the profession’s obligation to the public? So collaboration is not only an ethical good but it is necessary to maintain and develop the profession. That too is an ethical good. 床現場のナースたちであった、という結果が出ていま す。学生は実習中、病院で働く臨床ナースを観察し、 そこで見たものを自分自身の行動に取り入れます。学 生の教育に関与している人々のうち、臨床ナースは患 者に対して倫理面と臨床面の両方で第一義的義務をも Some Reality Factors There are some reality factors that I think need examining in any discussion of ethics, collaboration 55 ち、フルタイムで臨床看護に関わっている唯一のグル ープです。したがって、この研究がもたらした学生に 対する役割モデルの知見には大きな意義があります。 では、そのリアリティーファクターにはどのようなも のがあるでしょうか。アメリカの研究では、以下の 4 つ が現実に存在するファクターとして明らかになってい ます。 ファクター 1 ： 学生は看護について、本の知識ととも に、 「どう看護するか」という臨床技術 を知る必要がある。 ファクター 2 ： 学校からどんなに多くの実習指導教員 が行こうとも、その指導者は臨床で同 and nursing education. Research in the USA indicates that clinical nurses in clinical settings serve as professional role models for students. Students observe clinical nurses and incorporate what they see into their own thing and doing. Of the people involved in the student’s education, this is the only group that is engaged in clinical nursing full time with their primary ethical and clinical obligation to patients. Therefore, these findings about the role model for students make perfect sense. In Japan 2 some recent research also show this to be the case. So what are some of the reality factors that I know of? 時に複数の場所にいることはできない。 しかし、指導しなくてはいけないのは 複数の学生で、しかも学生たちは同時 に複数の場所にいる。 ファクター 3 ： 病院で働く臨床ナースは学生の教育と いう重要な働きをしているが、そのこ とが常に評価されているとは限らない。 ファクター 4 ： 臨床ナースの機能は、個々の学生、学 校、病院そして看護の将来に非常に大 切であるが、臨床ナースにとっては学 生の教育はさらなる業務負担である。 このようなファクターがもし日本の現実にもあると すると、次に考えなくてはならないことは、同僚の倫 理と協働の倫理は、これらの問題の対処にどのように 役立つかということです。医療資源の公正な配分とい う倫理原則を、このようなリアリティーファクターを 考える概念枠組として使うことができます。 「公正」と は、公平さのことで、同様のケースは同様に扱う、と いうことです。配分の公正とは、資源は皆に公平に配 分するという原則であり、時間や労力は資源の一種で す。 ここでは、公正の倫理原則を次のように考えること ができます。すなわち、現場のナースは学生の臨床教 育に重要な役割を担っているので、学校に対しても、 また次世代のナースを育てるという看護の発展にとっ ても、彼らは貴重な資源である、ということです。臨床 現場のナースは、患者に対しては第一義的な倫理的義 務を、看護教育と看護の将来に対しては第二義的な倫 理的義務を果たしているのです。 このように整理して、それを公平の倫理原則に照らす とどのようなことが倫理的に求められるのでしょうか。 あとでこの点にもう一度戻って考えることとします。 6. 研究における協働 最近「根拠に基づく実践」が言われています。その 意味するところは何よりも、我々が臨床で行っている 56 日本看護倫理学会誌 Vol.2 No.1 2010.2 Reality Factor One - Students need to know the “what of nursing” (book knowledge) and to know the “how of nursing” (clinical skills). Reality Factor Two - no matter how many clinical nurse teachers from the school are available for students that person cannot be in more than one place at a time but supervises several students who are in more than one place at the same time. Reality Factor Three - Clinical nurses employed by the hospital have an important function in educating students but this is not always acknowledged. Reality Factor Four - This important function, while very necessary for individual students, the school, the hospital and the future of nursing, means more work for these clinical nurses. If these reality factors are also found in Japan, then how can the ethics of colleagueship and collaboration help us cope with them? The ethical principle of distributive justice can serve as a conceptual frame for our thinking about these reality factors. Justice has to do with fairness or treating similar cases in a similar way. Distributive justice is the fair distribution of resources. Time and energy are a type of resource. For our purposes here, we might think of justice in the following way. Since clinical nurses have an important role in the clinical education of students they are a resource for the school and the profession in the development of the next generation of nurses. They, the clinical nurses, are meeting their primary ethical obligation to patients and their secondary ethical obligation to nursing education and nursing’s future. What is ethically required to maintain a just (Justice) situation in this arrangement? I will return to this question later. ことを裏付ける研究がもっと必要だということです。 「よい看護は患者や家族、医療施設、そして社会にプラ スの影響をもたらす」ということを明確に提示できな くてはなりません。 「データは語り、人々はそれに耳を 傾ける」と私たちはいいます。質的研究は、人々の生 きた体験の理解に非常に重要です。一方、看護の貢献 と看護の観点を論証できるのは、しっかりとしたデザ インと適切なサンプルでなされた量的研究の力です。 実践を裏付ける看護研究の例 先程触れましたが、アメリカのリンダ･エイケンは、 1 ナースと患者の比率を研究しました 。 結果は「ナー スの受け持ち患者が増えると、入院患者の死亡率が上 がり、ナースのバーンアウト率も、職務不満足の割合 も上昇する」というものでした。エイケンは、要請を受 けてアメリカ議会でその研究結果を発表しました。デ ータは行政当局を動かし、安全な職場環境とナースの 職務満足の確保のために、 「適正人員配置に関する法 律」が通ったのです 教育者と臨床家の協働の重要性 看護学の教員は 2 つの主要な機能をもっています。 ひとつは「教育」 、すなわち知の普及であり、もうひと つは「研究」すなわち知の創生です。看護研究の目標 が医療環境と政策に影響を与え、また看護を向上させ ることである以上、教育者と臨床家は研究において協 力し合わなければなりません。 日本の看護教育が発展するにつれ、ナースは研究デ ザインや研究実施についての知識を深めています。こ の発展の中に、看護実践の現実をよく知る臨床ナース を加えることが大切です。看護を含むどの応用領域も、 本にはないところに沢山の学びがあります。臨床家は、 学校で受けた基礎教育、実践に入ってからの継続教育、 さらに看護実践で得た多くの臨床の知をもっています。 これが重要で、私はこれを「インフォーマルな知」と呼 びたいと思います。この知こそ、料理人をよいコック に、医師をよい医師に、ナースをよいナースにするの です。 インフォーマルな知とは ずっと前のことですが、私はカリフォルニア大学サ ンフランシスコ校の学部 4 年生の精神科実習を受け持 っていました。ある日病棟の入り口に入ったとき、私 は学生たちに「今日の病棟は荒れているようなので、 何が起こっているかまず調べなさい」と言いました。 学生たちはとても驚き「先生、どうしてそんなことが わかるのですか」と聞きました。そう聞かれて考え、気 がついたのは、その時の私の知識は、本や先生から学 んだものではなく、精神科ナースとして働くなかで体 Nursing Research - Collaboration There is much talk about evidence based practice these days. What this means, among other things, is that we need more research that supports what we do clinically. We need to be able to demonstrate that well prepared nurses make a difference to patients and their families, to health care facilities, and to society. We say: Data talk and people must listen. While qualitative research is of great importance to the understanding of people’s lived experiences, it is quantitative research well designed with an adequate sample that allows us to make a case for nursing’s contribution and point of view. Linda Akin in the USA conducted research that I mentioned earlier focused on nursing staff to patient ratio. She was asked to present her findings before the US Congress. In California, her data were used to influence the governor and legislative body to pass a law stipulating nurse to patient ratio to ensure a safe clinical environment and a more satisfying work environment for nurses. Nurses who work in schools of nursing have two major functions: dissemination of knowledge which is teaching and creation of knowledge which is research. If nursing research is to make a difference in changing health care environments, health policies and nursing itself, then academic and clinical nurses must collaborate together in research. As nursing education in Japan advances, nurses will know more about the design and “the doing” of research. It is important in this advancement to include clinical nurses who know a great deal about the realities of nursing practice. In any applied field, there is much to learn that is not in the books. Clinical nurses have both formal knowledge from their school days and their continuing education experiences and importantly, they have knowledge learned on the job by practicing nursing. I would call this informal knowledge. It is what makes a cook a good cook, a doctor a good doctor, and a nurse a good nurse. Years ago I took fourth year undergraduates at UCSF to the psychiatric ward where they would have their clinical experience. As we entered and stood at the ward door I said to them: Today the ward is upset and we must learn what is going on that makes it so. They widened their eyes and asked: How do you know that? I thought about that question and realized that I had not learned that from a book or from a teacher but from being a psychiatric clinical nurse. That is the sort of thing I mean about informal knowledge. It is what some people call, 57 得した知識だということでした。これがまさに、 「イン フォーマルな知」です。 「ナースらしく考えること」と パトリシア・べナーらが言っているものです。 アメリカの研究によれば、NICU のナースたちは、 「こ の赤ちゃんは亡くなるだろう」ということと、おおよ その死亡時期を他の誰よりも先に知っているというこ とです。その研究はさらに、このような看護師的な気 づき、または私が「インフォーマルな知」と呼んでいる ものはきちんと体系立った知ではないことも示してい ます。 知には大きな価値があります。看護師的な気づき、 すなわち「インフォーマルな知」は、知ほどの価値はあ りません。ナースらしく考えるということが何を意味 するのか、研究が必要です。その場合の研究質問とし ては、次のようなことが考えられるでしょう。 ・ あの日、入口に立っただけで病棟が荒れていること を、どのようにして知ったのか？ ・「あの患者は死ぬ」という NICU のナースの「インフ ォーマルな知」はどこからくるのか？ 看護のアートを理解するためには、これらを含む多 くの看護実践や「インフォーマルな知」に関する看護 の科学が必要です。このような臨床の知を探求する研 究の実施には、臨床ナースの協働が不可欠であり、力 を合わせて看護の知を推進することが絶対に必要です。 これは難しい課題ですが不可能なことではありません。 また、実践上の複雑な諸因子を分析し説明する試みは、 倫理的にも必要なことだと私は考えています。そのた めには、熱心な看護研究者が臨床ナースや大学院生と 共同で研究することが必要です。私は、最も刺激的な 看護研究は臨床の研究だと思っています。 実践・研究・教育の協働における倫理 ではここで、実践・研究・教育の協働における倫理 について見ていきます。このシナリオでは、臨床ナー スは患者・家族への第一義的な倫理的義務を果たす一 方で、研究者に研究協力をします。現場のナースにと って、研究協力は二義的な義務ですが、これは看護と いう職業に対するより大きな義務の一環ととらえるこ とができます。このような協働は可能でしょうか？こ れは多くの因子によると考えられます。ひとつは、研 究者でもある学校の教員が臨床ナースを尊敬し信頼す ることができ、同時に、臨床家が教員を尊敬し信頼し て、喜んで研究に参加することができるかどうかとい うこと。この研究参加では、現場のナースは患者に第 一義的責任があるということを考慮する必要がありま す。 このような尊敬と信頼は築いていくものであると思 います。これは人と人との関係であり、すべての関係 がそうであるように、関わりの中で築き上げ、また保 58 日本看護倫理学会誌 Vol.2 No.1 2010.2 thinking like a nurse. Research in the USA shows that before anyone else in the Intensive Care Nursery (ICN), nurses know that a baby will die and approximately when. This research also shows that this nursing awareness or what I am calling informal knowledge is defined as information and not knowledge by others. Knowledge is of great value; information is something that one person gives to another and it has some value but not as much value as knowledge. We need research on what it means to think like a nurse. Such questions as: How did I know just inside the door that the psychiatric ward was upset that day? And how do the ICN nurses know about these babies? These and many other questions about nursing practice and nursing informal knowledge needs the science of nursing to better understand the art of nursing. To undertake such research, it is absolutely necessary that nurses collaborate together in the advancement of nursing knowledge. This may be a difficult task but not impossible. And I believe that it is an ethical necessity to attempt to explicate the complex factors in clinical practice. What this takes is a dedicated nurse researcher working in collaboration with clinical nurses and graduate students in nursing. For me, the most exciting nursing research is clinical in nature. I don’t do it but I sure read it. Now let’s look at these ideas. In my scenario here, I again have asked the clinical nurse to continue to meet her primary ethical obligation which is to the patient and the patient’s family while entering into collaboration in research. This secondary role can be defined as part of her larger obligation to the nursing profession. Is such collaboration possible? That will depend on many factors one of which is the ability of both the academic teacher now in the research role to respect and trust the clinical nurse and for the clinical nurse to respect and trust the researcher and be willing and able to participate in the research. Such participation must take into account the clinical nurses’ primary ethical obligation to patients. I think such respect and trust has to be built. This is a relationship between people and, like all relationships, it needs working on to develop and to maintain. What do you do to work on professional relationships? This question asks you to take actions from the every day world of nursing usually not examined and think about your own behavior. My comments assume that the academic nurse teacher initiates the research and asks clinical nurses to collaborate. This is only one model. Another is clinicians asking academic nurse teachers to collaborate in research. 持していくべきものです。皆さんは、職業上の人間関 係を築くためにどんなことをしておられますか？ふだ ん深く考えることなく通り過ぎる日々の看護の中で、 人間関係を築く行動をし、自身の行動を考えることが 必要なのではないかと思っています。協働の形として 考えられるのは、教員が研究を計画し臨床ナースが協 力するもの。もうひとつはその逆で、ナースが教員に 研究協力を求めるものです。 実践・教育・研究の協働関係の構築と維持のために 日本における看護の発展段階では、実践・教育・研 究の協働関係の構築と維持にはいくつか考慮する必要 があると思います。まず、すべての研究者が熟練研究 者であるとは限らず、研究を学ぶ途上にある、という ことがありえます。また臨床家の中には、大学を出て 本格的な研究をしている新しいタイプのナースがいる 可能性もあります。これらのナースは、理論上の知識 は豊富にもっているかもしれませんが、実践の「イン フォーマルな知」をもち、 「ナースらしく考える」ナー スになるには時間が必要でしょう。この、経験からの 学びと臨床ナースをモデルに学ぶことが、時間のかか る長い道のりなのです。また、常に念頭に置くことは、 その道を歩む若手たちは我々の職業の将来の担い手で あるということです。このことは、仕事でつらく、いや な経験をした時に、とくに思い出して頂きたいと思い In this developmental phase of Japan nursing, perhaps several ideas should be taken into account in this building and maintaining relationships. It is possible that not all nurse researchers are seasoned researchers and are still learning this role. It is also possible that some clinical nurses are concerned by this new breed of nurse prepared in a college and conducting research. These students may know more formal learning but they need time to learn to be and think like a nurse. It is this learning by experience and learning by modeling after clinical nurses that takes some time. I think it is important to always remember that these students are our professional future. And it is of great importance to remember this when one is having a bad day at work. As Buddha said, we don’t have to be pure in heart to do good. But we do have to be patient which I believe is an ethical virtue from Confucius. I now return to the ethical principle of Justice. In the nursing research that I see as basic to nursing’s future, often those who teach and have a primary ethical obligation to create knowledge ask clinical nurses with a secondary ethical obligation to create knowledge to collaborate in a research project. This may mean that nurses act as a sample in research or they participate as part of the research team. ます。仏陀は言います。よいことをなすのに完璧な人 間である必要はないと。また同時に、気長に待つこと も大切です。孔子は、忍耐は人間として大事な徳であ ると教えています。 7. 公平という倫理原則 本日とりあげた教育の協働と研究の協働では、臨床 ナースは患者に対する第一義的な倫理的義務を果たし つつ、さらに第二義的な義務を果たすことが求められ ています。それは、教育の協働では学生に対する義務、 研究の協働では看護の向上のため、という職業に対す る義務です。教育でも研究でも、臨床ナースは極めて 大事な存在ですが、臨床ナースにこのような 2 つの義 務を求めるのは公平といえるでしょうか？協力関係、 あるいは協働の状況については色々なとらえ方があり、 意見の違いは話しあうことができますが、私は、この ような協働の在り方は公平という倫理原則に関わる倫 理的な問題であると考えます。教員は、臨床ナースに 対し、必要不可欠で大事な資源となることを求めてい The Ethical Principle of Justice In both examples of collaboration presented hereteaching and research- clinical nurses are being asked to meet their primary ethical obligation to patients and also a secondary ethical obligation either to students or to the profession. While clinical nurses are of central value in both endeavors, is this request a just one (Justice)? You may see this collaboration situation differently and we can discuss any differences of opinion but in my opinion this is an ethical issue in justice. Those in the teaching role are asking those in the clinical role to serve as a valuable and necessary resource. Therefore I think clinical nurses have the ethical right to ask teachers to meet a secondary ethical obligation to them, the clinical nurses, in the name of advancing our profession which is a public good. Nurse teachers are very busy people but then so are nurse clinicians. So where does this discussion about meeting secondary ethical obligations lead us? る訳ですから、臨床ナースは教員に対し、二義的義務 を果たすよう求める倫理的権利があると、私は考えま す。その義務とは、看護の向上と公共の利益のためと いう職業に対する義務です。教員は忙しい、しかしそ Meeting Secondary Ethical Obligations I have been told that JNA has lobbied for mandatory 59 れは臨床ナースも同じですので、この二義的義務を果 たすことについての議論はどこへ向かうのでしょうか。 8. 第二義的義務を果たすことについて 日本看護協会は、卒後の臨床研修の義務付けを国に 求めたと聞いています。最新の動きは存じていません が、もしこれが政策として実現すると、倫理的にさら に考える必要があります。私は、臨床ナースはほとん どの場合、最大限努力して一義的、二義的の両方の倫 理的義務を果たすべきと考えますが、看護教育の教員 も、一義的義務を果たしつつ、臨床ナースへの二義的 clinical training after graduation. I do not know the latest developments in this effort but if this idea becomes policy, then what I have said here needs even more attention from an ethical perspective. I take the position that clinical nurses should, to the best of their ability and in most cases, try and meet both their primary ethical obligation and their secondary obligations. I also take the position that nurse teachers should meet their primary ethical obligation and also a secondary ethical obligation to clinical nurses. It is only as some arrangement can be developed in both cases that we advance nursing so it continues to be a common good for the public. 義務を果たさなくてはならないと考えます。看護を向 上させ公共の利益をはかるには、どちらの場合につい てもいくつかの具体的な案を考えることができると思 います。 9. 協働と公平： 3つの具体案 看護における実践・研究・教育の協働をより公平な ものにすることについて皆様に考えていただくため、 私から 3 つの案を述べて本講演の結びと致します。ふ だん私たちは、同僚関係や協働という概念は当たり前 に思っていますが、それを議論やディベートのテーマ とし、あらためてその意味を吟味することも大事なこ とです。以下の 3 つの案はアメリカのものですので、皆 様には、日本でそれが使えるかを考え、あるいは日本 の文化に合うように手を加える等を望みたいと思いま す。 ＜案 1＞ UCSF のキャンパスに 3 つの病院があります。私は看 護学部で教えるほかに、病院で看護サービスをしまし た。一方、何人かの病院スタッフナースは、学校で臨 床の授業を教えます。お互いに無料でお金は関係しな いので、これは学校側と病院の看護部側との調整によ る、教員と臨床家との協働です。この協力関係での私 の義務は、年間最低 100 時間教えるという看護部への サービスでした。内容は、病院の看護スタッフに倫理 問題の相談に乗ることがひとつ。また新人研修の一部 を担当し、臨床倫理委員会と研究倫理委員会について 講義し、 「その委員会の委員になるには」ということや、 「これらの委員会をスタッフとしてどう利用するか」と いったことを話しました。また連絡先を教え、新人た ちの倫理問題の相談にも応じました。病院のナースも 学校で授業をもち学生に会い、新しい機器の実技教育 をするなど、教育面で似た活動をしました。このやり 方で尊敬と信頼をベースとした同僚関係が築かれ、維 持されました。 60 日本看護倫理学会誌 Vol.2 No.1 2010.2 Collaboration and Justice: Some Practical Ideas I end this presentation with three ideas to make collaboration more just (Justice) in nursing for you to think about. Usually such concepts as colleagueship and collaboration are taken for granted but I am suggesting that we make them a subject for discussion, debate, and recognition. Only you will know if these ideas can be used or modified for Japan. Idea One - At the University of California, San Francisco there are three hospitals on campus. I taught in the school of nursing, I also had an appointment in nursing service at the hospitals. Some of the clinical nurses in the hospital had clinical appointments in the school. No money was involved so this arrangement was collaboration between the teachers and the clinicians arranged by the school’s administration and the hospital nursing administration. My obligation was to give nursing service a minimum of 100 hours of teaching per year. I did this by having ethics discussions when the hospital staff would ask me to do so. I also participated in Orientation Programs for new nursing staff. I would tell them about the clinical ethics committee and the research ethics committee and how they could be a member and also use these committees when needed. I gave them my office location and phone number and told them they could contact me if they wanted to discuss an ethical issue. Nurses from the hospital did similar activities in the school. They gave classes, met with students, demonstrated some new equipment, etc. In this way colleagueships were formed and maintained. Idea Two- The University of Portland in the state of Oregon north of California has created seven Dedicated Education Units designed with the intent of clinical nurses educating students in the clinical setting. The clinical nurses become the primary ＜案 2＞ オレゴンのポートランド大学では、臨床家が学生に 教えるための 7 つの教育病棟をつくりました。ここで は、臨床家は学生のプライマリー・インストラクター すなわち学生担当の指導者になります。病院から選ん だナースが学生のインストラクターとなるべく大学で 訓練を受けます。病棟では、ナースひとりに学生 2 人を 対にして、学生は病棟にきて 3 人が毎日一緒に働きま す。学生は日勤、準夜、深夜帯のナースと組むように 割り当てられます。この試みが成功したひとつの鍵は、 病院スタッフが「大学からサポートされている」と感 じることができたことにありました。第一週目が一番 難しいので、師長はそのナースには比較的軽症の患者 を割り当てます。先生役のナースと学生との効果的な コミュニケーションが患者を守るために必要ですし、 病院のスタッフと学校の教員とのコミュニケーション も不可欠です。学生指導に当たる臨床ナースは、その ために若干の報酬をもらい、二義的な倫理的義務に対 する貢献を認められて、専門性を磨くために学ぶ機会 が与えられます。 学生にもこの方法は人気です。熱心なナースと共に 働くことによって、自分の成長をナースからモニター してもらえるからです。 「信頼を築くために毎日一から 始める必要はなく、同じ人と働きながら信頼を築いて いける」と話す学生もいました。臨床ナースはこの協力 関係を患者に説明するので、患者たちも教えるチーム の一員となります。臨床ナースは正規の授業の正式な 模範ナースとして、最善の実践で応えます。この教える 役割はいつも新鮮であることや新しい視点で仕事の興 味が増すことから、多くのナースが応募しています。 ＜案 3＞ ミネソタ看護協会の声明「看護実践における同僚関 係」は、尊敬とナース各人に備わったよさと尊厳を論 じています。倫理的な同僚関係を促進する上で直面す る課題を論じるとともに、指針と勧告を示しています。 声明自体は私たちを倫理的にするわけでも、協調的に するわけでもありませんが、これらの概念をディスカ ッションのテーマとしてオープンにとりあげ、多忙な 看護の現実の中でそれらが意味することを述べている のです。そしてそれは、倫理的な看護の心、核心は患 者を尊敬することであり、またナース同士、お互いを 尊敬しあわなくてはならない、ということを私たちに 思い起こさせます。それが、看護の今とこれからによ いことなのです。さらに重要なことは、社会の今とこ れからに公共の善をもたらすことです。 よい同僚関係と協働は、看護の知をふやし、実践を 向上させることができます。双方にメリットがある Win-win なのです。 instructors for students. Hospital nurses elect to be trained by the university to be clinical instructors for the students. The unit pairs the nurse with two students and they work together daily while the student is on the unit. Students can be assigned to nurses on day, evening, and night shits. Part of the success of this arrangement is making sure that the hospital instructors feel supported by the university colleagues. The first week of this arrangement is the most difficult so the head nurse assigns a lighter patient load to these nurse-teachers. Effective communication between the teacher and the student needs to be worked out to safe guard the patient. Communication between hospital nurses and university nurse faculty is essential. The hospital nurse teachers receive extra money and have opportunities for on-going professional development in recognition of their contribution to their secondary ethical obligation. Students like this arrangement since working with a dedicated nurse allows both the nurse and the student to monitor student growth and areas for student improvement. One student said: “You don’t have to start every day to establish trust but can build on it with the same person.” The clinical nurse explains this concept to the patients and they become part of the teaching team. Clinical nurses are the formal, openly acknowledged model of care and they demonstrate their best practice. More clinical nurses are applying for this teaching role because they find it keeps them fresh and interested in their work in new ways. Idea Three- The Minnesota Nurses Association has a Position Paper on Colleagueship in Nursing Practice in which they discuss respect, and the recognition of each person’s inherent worth and dignity. Their position also discusses challenges and provides guidelines and recommendations to promote ethical, collegial relationships. While a position paper does not make us ethical or collegial, it does put these ideas on the table in an open manner for discussion and working out what they mean in the very real, busy world of nursing. It reminds us that at the heart of ethical nursing we respect patients and that we also must respect each other. This is good for nursing now and in the future. Importantly, this is good for the public good now and in the future. Colleagueship and collaboration can increase our knowledge and improve our practice. As young people say in the USA: Everyone wins. It is a win-win situation. I want to end my presentation by most sincerely thanking all those who made this day possible-those who organized this conference and those of you who attended. I greatly admire your determina61 結びにかえて 最後に、この日を実現してくださった学会企画実行 委員の方々、および参加者の皆様方に心からの感謝の tion to move the nursing profession forward to meet the challenge of the public good. Thank you very much. 意をあらわしたいと思います。公共の善に向け看護専 門職を前進させようとする皆様方の決意に大きな称賛 をお送りいたします。ご清聴ありがとうございました。 Reference 1. California has published numerous research papers on 文献 staffing ratios and mix in hospitals. This research has 1． Aiken, L.H., Clarke, S.P., et al.. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction, JAMA 2002., 288（16） , 1987–1993. 62 日本看護倫理学会誌 Linda Aiken, RN, PhD, of the University of Vol.2 No.1 2010.2 changed policy. 2. Research by Emiko’s students- to add before submission to journal.
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