入学願書 - 倉敷外語学院｜留学生のための日本語学校

入学願書記入例(書式１)
パスポートと全く同じに書
パスポートと同じに
該当するものに✔を
ここは倉敷外語学院で記入
いてください。
書いてください。
書いてください。
しますので、何も書かない
3 か月以内に撮影されたも
ので、正面、無帽、無背景
でください。
例)パスポート
のもの。
( Full)Name:HOLMES MARY
下のように、写真８枚全部
願書
に裏面に名前と生年月日
(Alphabet) HOLMES MARY
を書いてください。
倉敷外語学院
受付年月日
KURASHIKI LANGUAGE ACADEMY
受験番号
※中国の方はピンインを必
年　月　日
３ｃｍ
入学願書
ず表記してください。
Ver.5
APPLICATION FOR ADMISSION
*注意（Note）：
４ｃｍ
活字体で記入してください。Write in block letters
該当する□に✓(チェック)をしてください。Check the applicable item　(□）
「～省(～県)～市」のレベル
まで詳しく書いてください。
１．国籍
３．氏名
Name
該当するものに✔を書いてく
ださい。
７．職業
入国管理局が記入した住所
に居住しているか調査する
（Alphabet）
年 2 月、10 月生:該当年 6
月～9 月)に住んでいる実際
の住所を家番号(集合住宅
の場合は部屋番号)まで記
入してください。
HOLMES
MARY
８．現住所
年
16
Month
月
５．出生地
Place of Birth
写　真
Photo
Day
日
縦４cm×横３cm
＊裏面に名前と生年月日
を記入すること
Write your name and date
of birth on the back of
the photo
（漢字）
６．配偶者の有無 □既婚　Married
Marital status
□未婚　Single
カンブリア州、カーライズ
パスポートと同じに書いてく
ロンドン市、マレボーン通り、ベーカーストリート221
Present
Address
E-mail　elementary
□未申請　Unapplied
９．旅券 □申請中　In the prosses of obtaining
Passport
□取得　Obtained
10．入学予定日
Enrollment Date
20
12．学習予定期間
14
@　gmail.com
①旅券番号
□ ４月　Apr.
年 □１０月　Oct.
②有効期限
Date of Expiration
11．上陸予定地
Year
ださい。
864-234-5678
Year
Ｍｏｎｔｈ
2024年　2月
Ｄａｙ
3日
岡山
Port of Entry
「Okayama」か「Hiroshima」
Year
Planned Studying Period
□１．５年　□２年
13．Visa 申請予定地
ロンドン
Place to Apply for VISA
0123456789
Passport No.
Year
Tel.
と書いてください。
※上記以外の空港に到着し
た場合は岡山までの実費を
Times
□無　No □有　Yes　回数　Times　（　回）
該当するものに✔を書いて
14．出入国履歴
Previous Stay in Japan
ください。
15．犯罪歴
Criminal Record
16．強制退去歴
Departure by Deportation
入国年月日
出国年月日
在留資格
入国目的
Date of Entry
Date of Departure
Status of Residence
Purpose of Entry
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
書いてください。
□無　No　□有　Yes　具体的内容　Detail　（　）
国籍・地域
氏名
生年月日
Relationship
Name
Date of birth
Nationality
/Region
兄
MYCROFT HOLMES
1984/3/11
イギリス
同居予定
Intend to reside
with applicant
or not
はい・いいえ
Yes/No
はい・いいえ
Yes/No
はい・いいえ
Yes/No
はい・いいえ
Yes/No
日本に滞在している家族が
いる場合は、必要事項を忘れ
ずにもれなく記入してくだ
該当するものに✔を書いて
ください。
Times
□無　No　□有　Yes　回数　Times　（　回）
続柄
負担していただきます。
該当するものに✔を
「有」に✔した場合は、必
17．在日親族　Family in Japan
さい。
裏面
□学生　Student　□在職中　Employed　□その他　Others （留学準備中　）
場合があるので、申請期間
(4 月生：該当年 12 月～翌
Given name
2
Year
1990
Date of Birth
Surname
４．性別 □男　Male
Sex
□女　Female
Occupation
２．生年月日
イギリス
Nationality
ホームズ
メアリー
1990/2/16
ず、パスポートの在日歴の
勤務先・通学先
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Place of
employment/school
Residence card number
Special Permanent Resident
Certificate number
大阪大学
WD56789432QD
記載のあるページをコピー
し、添付してください。
入学願書記入例(書式２)
卒業した学校の期間(卒
業・成績証明書の記述通り)
を書いてください。
もし学歴に半年以上のブラ
ンクがある場合は「21
上
卒業した(在学している)学
記 18～20 に記入されてい
校の住所(最低限で卒業・成
ない期間の説明」に記入し、
績証明書の記述通り)を書い
できるだけ学校から証明書
てください。
を取り寄せてください。
18．学歴　Educational Background
学校名（正式名称）
所在地（詳細に）
在学期間
Name of the School(Official Name)
Location(in detail)
Period of Attendance
小学校　Elementary School
7, MARKET STREET, SHEFFIELD, SOUTH
YORKSHIRE, S12 3HS, UNITED KINGDOM
卒業した(在学している)学
WEST FIELD ELEMENTARY SCHOOL
校の正式名称(卒業・成績証
中学校　Junior High School
明書の記述通り)を省略せず
に書いてください。
高等学校　Senior High School
NORTH FIELD SENIOR HIGH SCHOOL
大学　University
Year
Years
Year
Month
Month
Year
Month
2001年　9 月～　2004年 6月
442 ,BLUEBERRY ROAD, SHEFFIELD, SOUTH
YORKSHIRE, S12 2PR, UNITED KINGDOM
専修学校・短期大学
Professional or Junior college
Month
1995年　9 月～　2001年 6月
22, CARPENTER ROAD, SHEFFIELD, SOUTH
YORKSHIRE, S17 2ST, UNITED KINGDOM
EAST FIELD JUNIOR HIGH SCHOOL
LOCI UNIVERSITY
Year
修業年限
Year
Month
Year
Month
2004年　9 月～　2008年 6月
Year
Month
Year
6
Year
3
Year
4
Year
年
年
Year
Month
Month
Year
Month
Year
4
年
Month
Year
年　月～　年　月
Year
申請時における、最終卒業学
校に✔してください。
例)申請時、大学在学中の場
合は「高等学校」を✓
職歴・兵役がある場合はここ
へ記入してください。その内
容も項目通りに詳しく記入
Month
Year
年
Month
Year
年　月～　年　月
＊最終卒業学校　Last school or Institution
□　大学(博士)　Doctor
□　短期大学　Junior college
□　大学(修士)　Master
□　高等学校 Senior high school
卒業年月日　Date of graduation
ださい。
年
Month
Year
明書の記述通り)を書いてく
Year
2009年　9 月～　2013年 6月
Year
校の修業年限(卒業・成績証
年
年　月～　年　月
WESTERN BANK, SHEFFIELD, SOUTH
YORKSHIRE, S10 2TN, UNITED KINGDOM
卒業した(在学している)学
年
最終卒業学校を卒業した日
□　大学　Bachelor
にち(卒業・成績証明書の記
2013
6
year
年
19．職歴(含兵役)　Professional Career (Including Military Service).
職種
所在地（詳細に）
勤務先名（正式名称）
month
月
Day
30 日
述通り)を書いてください。
勤務期間
Name of the Company (Official Name)
Type of Job
Location(in detail)
Period of Employment
HOLMES
CONSULTING
CONSULTING
DETECTIVE
221B, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE,
LONDON, W8U 7EU, UNITED KINGDOM
2013年　7月～　2014年　1月
Year
Month
Year
Year
Month
Month
Year
Month
年　月～　年　月
してください。
Year
Month
Year
Month
年　月～　年　月
20．日本語学習歴　Experience of Studying Japanese
所在地（詳細に）
学校名（正式名称）
日本語学習歴(大学の専攻も
含む)を記入してください。
Name of the School(Official Name)
Location(in detail)
Sakura Nihongo Academy
200B, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE, LONDON,
W8U 7EU, UNITED KINGDOM
その内容も項目通り詳しく
Year
学習期間
学習時間
Period of Study
Study Hours
Month
Year
Month
2013年　10 月～ 2014年 3月
Year
Month
Year
150
Month
Year
Month
Year
時間
Month
Hours
年　月～　年　月
時間
21．上記18～20に記入されていない期間の説明　If there is a period that is not filled out in 18～20 above, explain what you were doing in this period of time below.
何をしていたか What were you doing in this period of time?
期間　Period
18～20 までで記入していな
い期間が半年以上ある場合
大学予備校へ行っていた。
Year
Month
Year
Month
2008年　6月～　2009年 8月
はその内容を記入してくだ
さい。また、その記述に対し
て証明書が取れる場合は手
に入れてください。
Year
Month
い(大学で日本語を専攻した
場合は学習期間のみを記
Hours
年　月～　年　月
記入してください。
Hours
時間
学習時間を記入してくださ
Year
Month
年　月～　年　月
入)。
入学願書記入例(書式３)
申請者本人との間柄を書
家族の生年月日を書いて
家族の職業を書いてくだ
いてください。
ください。
さい。
22．家族　Family
氏名
続柄
生年月日
職業
Name
Relationship
Date of Birth
Occupation
Address(in detail)
HOLMES SIGER
父
Day
教師
221, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE,
LONDON, W8U 7EU, UNITED KINGDOM
HOLMES VIOLET
母
主婦
221, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE,
LONDON, W8U 8EU, UNITED KINGDOM
HOLMES MYCROFT
兄
1984年 3月 11日
HOLMES SHERRINFORD
兄
1988年 11月 29日
家族の名前をフルネーム
で記入してください。
Year
1960年 6月 24日
Year
Month
Day
Year
Month
Day
学生
ROOM 501, 1-10-5, BENTEN, KISHIWADA,
OSAKA PREFECTURE
Day
学生
221, BAKER STREET, ST. MARYLEBONE,
LONDON, W8U 8EU, UNITED KINGDOM
1964年 8月 2日
Year
23．日本語能力について　Japanese Language Ability
試験名
受験状況　experience
日本語能力を測る公的試
Name of Examiniation
of test
日本語能力試験
□　受験済み　Taken □
受験予定　Planning
験を受ける予定、或いは
Japanese Language Proficiency Test
受けた場合、記入してく
実用日本語検定
（　）
該当するものに✔を書いて
ください。
Month
受験(予定)日
級
成績
点
Year of Exam
Level
Result
Score
Year
Month
2014年　6月
5
N
Year
Month
□　受験済み　Taken □
年　月
受験予定　Planning
J－Test
ださい。
Month
住所（詳細に）
Level
級
Year
Month
□　受験済み　Taken □
年　月
受験予定　Planning
24．卒業後の予定　Plan after graduation
□　日本での進学　Enter a school of higher education in Japan
□　大学院　Graduate School
□　大学　University
□　専門学校　Technical / Vocational School
□　日本での就職　Working in Japan
(級)
Level
級
□合格　Pass
□不合格　Fail
Score
点
□合格　Pass
□不合格　Fail
Score
点
□合格　Pass
□不合格　Fail
犯罪学
日本に家族がいる場合
はその住所も記入して
ください。
合格した場合は✔を入
れ、その点数を必ず記入
してください。
「日本での進学」を選んだ
)
場合は、志望学科を必ず記
入してください。
(
Others
ださい。
点
□　帰国　Return to home country
□　その他　でいる住所を書いてく
Score
志望学科　Desired Major
(
申請時にその人が住ん
)
25. 在留資格申請歴　Previous application for certificate of eligibility
Times
本校、或いは他の学校・
機関より、過去に在留資
格申請をしたことがある
□無　No □有※　Yes　回数　Times　（　1　回）
※有の場合、もっとも最近に申請した年月と日本の学校名(又はその他の機関名）を下記に記入のこと
申請の有無
If you have, indicate below the time of the last application and the name of the related japanese language school　(or any
other institution) located in Japan
(取り下げも含む)
Have ever applied?
(including withdrawal)
日本語学校名 (又はその他の機関名）
Year
Month
2013年　12月
場合は✔をしてくださ
Name of the japanese language school (or any other institution)
KIKU Language School
「有」の場合最も近い時
い。
期に申請をした時期と、
学校・機関名を記入して
ください。
日付：
Date：
20　14 年　4月　30日
Year
Month
Day
申請者署名：
Signature of the Applicant
Holmes Mary
入学願書を作成したとき
申請者本人が署名してく
の日付を書いてください。
ださい。
留学理由書記入例
留学理由書は最低限、下記の①～⑥の要素(質問)
に答え、｝でくくっている行数をできるだけ使っ
て書いてください。
留学理由書
Reason for studying in Japan
氏　名：
ホームズ・メアリー
Name
記
①どうして日本(日本語)に興味を持ちましたか？
②興味を持ってから、何をしましたか？
③日本はどんな国だと思っていますか？
④日本へ来てから何をしたいですか？
⑤倉敷外語学院を卒業してから、どうしますか？(進学？就職？帰国？)
⑥将来、日本で学んだことをどう生かそうと思いますか？
以上
Date
日付：
Year
Month
Day
20　14　年　4　月　30　日
申請者署名：
Signature of the Applicant
Holmes Mary
書類を作成したときの日
申請者本人が署名してく
付を書いてください。
ださい。
経費支弁書記入例
申請者氏名・国籍・生年月
日を願書と全く同じに書
いてください。
経　費　支　弁　書
Statement of financial Support
日本国法務大臣殿
To The Minister of Justice in Japan
氏名(学生)
性別
HOLMES MARY
Student's Name
Sex
BRITISH
国籍(学生)
Student's Nationality
生年月日
1 990
Date of Birth
該当するものに✔を書いて
□男　Male
□女　Female
Year
年
ください。
Month
2
月
Day
16
日
私は、このたび上記の者が日本国に入国した場合、在留中の経費支弁者になりましたので、
下記のとおり経費支弁の引き受けの経緯を説明するとともに、経費支弁について証明します。
I hereby certify that I will act a sponsor of the applicant, and will give an explanation regarding the procedure of all expenses
during the period of his/her stay in Japan.
１．経費支弁の引き受け経緯　Process and Reason for defraying his/her expenses
(申請者の経費の支弁を引き受けた経緯、及び申請者との関係について具体的に記載してください)
(Please explain the process and reasons of financial sponsorship and the relationship with the applicant in detail)
3 つの質問に答える形で
書いてください。
・あなた(経費支弁者)と留学申請者と、どんな関係ですか？
・どうして、経費支弁者を引き受けましたか？
・その具体的な経緯を書いてください。
２．経費支弁内容　How to pay all the expenses
経費支弁者の名前をどち
らかに必ず、
書いてくださ
い。
私　は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを
証明します。また上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金
通帳(送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかに
する書類を提出します。
I,　,
hereby certify that I will cover all expenses incurred by the applicant during his/ her period of
HOLMES SIGER
該当するものに✔を書いて
ください。
stay in Japan. Furthermore, I will, at the time of the renewal of the applicant's visa, submit the financial documents necessary (proof
of remittance, bank statements, records of pertinent transactions, etc.)
①学費(初回)
□1年分(¥６８0,000)　□1.5年分(¥1,0００,000)　□2年分(¥1,３00,000)
Tuition (The first installment)
For 1 year　②生活費　Living Expenses
For 1 year and a half
月　額　Monthly
学生がアルバイトをして
For 2 years
50, 000
生活費の一部を補う場合
円　Yen
少なくとも 5 万円以上の生
③支弁方法(送金・振り込みなど支弁方法を具体的に記載してください)
２つの文を完成する形で
書いてください。
活費が必要です。
Methods of Payment (Please write down how to remit or transfer in detail)
・授業料、入学金など1年分～円を直接、学校の口座に海外送金する。
・生活費は入国時に～万円を持たせ、その後(子供が)開設した口座に毎月～万円を送金する。
両親２人で支弁する場合、
連名で記入してください。
例) Father
支弁者自身が書いてくだ
さい。なお、両親２人で
支弁する場合、連名(Full
氏名(経費支弁者)
住　所
Address
Name) で記入してくださ
い。
例) HOLMES SIGER
E-mail:
Year
[email protected]
4月
Month
30 日
Day
Tel.
864-876-5432
署名：
Signature
Father
Relationship with the applicant
221, Baker Street, St. Marylebone , London, W8U 7EU, United Kingdom
記入日：　20　1 4 年
Date of Fill-in
申請者との関係
HOLMES SIGER
Sponsor's Name
年　収
ＡｎｎｕａｌＩｎｃｏｍｅ
Mother
年収は申請国の通貨単位で
1 2000GBP
HOLMES SIGER
表記してください。
（印）
HOLMES VIOLET
支弁書を作成したときの
日付を書いてください。
必ず経費支弁者本人が署名してください。なお、両親
２人で支弁する場合、２人の署名を記入してください。
健康診断書記入注意
健康診断書は全ての項目を医者に記入してもらって
ください。また、他の原本と同じときに送れるよう
に早目に診断を受けるようにしてください。
健　康　診　断　書
Certificate of Health
氏名
性別
Name
Sex
１．身体検査　Physical Examination
（１）身長　Height
体重　Weight
ｃｍ
（２）血圧　Blood Pressure
Kg
（３）視力　Eyesight
右（R）
左（L）
裸眼　Without Glasses
（４）聴力　Hearing
右
□正常　Normal
Right
□低下　Impaired
□男　Male
□女　Female
㎜/Hg～
㎜/Hg
生年月日
Date of Birth
Year
Month
Day
年
月
日
血液型　Blood Type 脈拍　Pulse
+ □整　Regular
A B O RH
- □不整　Irregular
色覚異常の有無 □正常　Normal
右（R）
左（L）
Colour Blindness
□異常　Impaired
矯正　With Glasses or Contact Lenses
言語　Speech
左 □正常　Normal
□正常　Normal
Left □低下　Impaired
□異常　Impaired
Year
Month
Day
年
月
日
２．ツベルクリン反応最終判定
□陽性
□疑陽性
□陰性
日付
Latest Tuberculin Reaction
Positive
Doubtful
Negative
Date of Examination
３．申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。X線検査の日付も記入すること。
Please describe the result of physical and X-ray examinations of the applicant's chest X-ray
肺
□正常　Normal
□異常　Impaired
Lungs
心臓
Cardiomegaly
□正常　Normal
□異常　Impaired
Date
日付
Film No.
Describe the condition of applicant's ｌungs.
４．現在治療中の病気
異常がある場合
心電図　Electrocardiograph
□正常　Normal
□異常　Impaired
□Yes　（Name of Disease　）
□No
Disease currently being treated
５．既往症と罹患時の年齢（いずれも該当しない場合は「なし」にチェックすること）
Past history and Age of Disease (If the applicant has not contracter any of the disease, please check "None")
age
腎疾患　Kidney disease　□　歳
結核　Tuberculosis　□　歳
マラリア　Malaria　□　歳
心臓疾患　Heart disease　□　歳
アレルギー　Allergy　□　歳
精神病　Psychosis　□　歳
その他の伝染病疾患　Other communicable disease □　歳
６．予防接種　Vaccination
結核　Tuberculosis　□
肝炎　Hepatitis　□
麻疹　Measles　□
風疹　Rubella　□
その他　The other □（　）
てんかん　Epilepsy　□　歳
糖尿病　Diabetes　□　歳
なし　None　□
水痘　Chickenpox　□
なし　None　□
７．検査　Laboratory Tests
検尿　Urinalysis　：
糖　Glucose　（　）、蛋白　Protein　（　）、潜血　Occult Blood　（　）
mm/Hr
/cmm
赤沈　ESR :
WBC :
貧血　Anemia □
gm/dl
ヘモグロビン　Hemoglobin　：
GPT :
8．現在の健康状況は、次のとおりです。
I diagnose that the applicant's health and physical condition are:
優　Excellent　□
良　Good　□
可　Fair　□
不可　Poor　□
９．志願者の既往歴、診察・検査の結果からして、現在の健康状況は十分に留学に堪えうるものと思われますか？
In view of the applicant's history and the above findings, is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?
Yes
Date
日付：
□
No　□
Year
Month
Day
20　年　月　日
医師氏名　Physician's Name in Print ：
検査施設名　Office/Institution ：
所在地　Address　：
署名　Signature ：
（印）
誓約書記入例
誓　約　書
Written Oath
倉敷外語学院
西本　晃二　校長殿
To Dr. Kouji Nishimoto
Principal of Kurashiki Language Academy
私は貴学院の入学許可書を得た場合、以下の事項を厳守することを、ここにお誓いいたします。
I hereby sincerely declare to observe following terms and conditions when I get a permission of Admission.
１．学院の規定規則を遵守し、勉学に専念します。
I observe the rule and regulation of the school, and devote myself to study.
２．留学期間の学費、生活費などの費用はすべて負担し、確実に納入します。
We owe all of the expenses of the tuition fee and the life expenditure etc., and pay that absolutely.
３．日本の法律を遵守します。
I observe the law of Japan.
書類を作成したときの日
付を書いてください。
20
申請者本人が必要事項を
申請人
書いてください。
Applicant
14
Year
年
4
Month
月
Day
30 日
ロンドン市、マレボーン通り、ベーカーストリート221
住　所：
Address
ホームズ・メアリー
氏　名：
署　名：
Name
Signature
Holmes Mary
このたび申請人が貴学院に入学するにあたり、以上の事項を厳守することを、ここにお誓いすると
Regarding the applicant's admission to your school, I hereby oath to observe the above mentioned terms
ともに、万が一違反した場合、その損害を保証人として補償いたします。
and conditions. In case of a transgression, I will compensate the loss from that.
両親のどちらか(いない
場合は両親に最も近い
人)に保証人になっても
保証人
Guarantor
221, Baker Street, St. Marylebone , London, W8U 7EU, United Kingdom
住　所：
Address
らい、必要事項を書いて
Tel:
ください。
氏　名：
Name
864-876-5432
HOLMES SIGER
E-mail:
[email protected]
署　名： HOLMES SIGER
Signature
入寮誓約書記入例
入　寮　時　誓　約　書
Written Oath for the entering dormitory
倉敷外語学院
西本　晃二　校長殿
To Dr. Kouji Nishimoto
Principal of Kurashiki Language Academy
私は入寮に際して、以下の事項を厳守することを、ここにお誓いいたします。
I hereby sincerely declare to observe following terms and conditions as entering your dormitory.
１．貴学院の寮内規則を遵守し、寮生活が円滑に運ぶよう、常に努力します。
I observe the rule and regulation of the dormitory, and keep effort to make the life of the dormitory
peacefully with no confliction.
２．水道・光熱費を確実に払い、滞納しません。
I pay all of the cost of the electricity, water and gas, and never delay the payment.
３．納入した寮費の返還は求めません。
I don't claim the repayment of the room rent of the dormitory.
４．寮に入居する期間は在学期間に限ります。
I agree that the duration of the stay in the dormitory must be only in the period of attendance at school.
書類を作成したときの日
付を書いてください。
20
14
Year
年
4
Month
月
Day
30 日
申請人
申請者本人が必要事項を
書いてください。
Applicant
ロンドン市、マレボーン通り、ベーカーストリート221
住　所：
Address
ホームズ・メアリー
氏　名：
署　名：
Name
両親のどちらか(いない
場合は両親に最も近い
人)に保証人になっても
Signature
Holmes Mary
保証人
Guarantor
221, Baker Street, St. Marylebone , London, W8U 7EU, United Kingdom
住　所：
Address
らい、必要事項を書いて
Tel:
ください。
氏　名：
Name
864-876-5432
HOLMES SIGER
E-mail:
[email protected]
署　名： HOLMES SIGER

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