‫מס'תיק‬
‫מס'פוליסה‬
‫‪TOP KIDS‬‬
‫חשבוןחסכוןעםביטחון‬
‫שםבעלהרישיון‬
‫מס'בעלהרישיון‬
‫ישלענותעלכלהשאלותבאופןברורומלא‪.‬איןלהשתמשבקוויםאובסימניםבמקוםמילים‪.‬הטופסמיועדלנשיםולגבריםכאחד‪.‬‬
‫הינךעומדלרכושאתהפוליסהחיסכוןלילדבחברתהביטוח"מנורהמבטחיםביטוחבע"מ"טל'שירותלקוחות‪.037107777‬‬
‫הפוליסהמיועדתלפרטואינהמאושרתכקופתגמל‪.‬‬
‫א‪.‬‬
‫פרטיהמועמדלבעלותעלהפוליסה)אםשונהמהמבוטח(‬
‫שםבעלהפוליסה‬
‫תאריךלידה‬
‫מספרזהות‪/‬דרכון‬
‫‪e-mail‬‬
‫טלפוןנייד‬
‫טלפוןבבית‬
‫כתובת‬
‫מיקוד‬
‫פקס‬
‫האםהנךאזרחארה"ב‪/‬תושבארה"ב‪/‬בעלגריןקארד?‬
‫‪1‬לא‬
‫‪1‬כן)העבר‪:‬טופס‪.(W9‬‬
‫האםנולדתבארה"בואינךאזרחאמריקאי?‬
‫‪1‬לא‬
‫‪1‬כן)העבר‪:‬טופס‪,W8BEN‬תעודהמזההלאאמריקאיתואישורויתורעלאזרחות(‪.‬‬
‫האםהנךתאגידאמריקאיאותאגידשהתאגדבארה"ב?‬
‫‪1‬לא)העבר‪:‬טופס‪(W8BENE‬‬
‫‪1‬כן)העבר‪:‬טופס‪.(W9‬‬
‫טפסיםניתןלהורידמאתרהאינטרנטשלהחברה‪.‬‬
‫ב‪.‬פרטיהמבוטח‬
‫שםמשפחה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫שםפרטי‬
‫רווק‬
‫נשוי‬
‫אלמן‬
‫גרוש‬
‫ילדים‬
‫מסזהות‪/‬דרכון‬
‫כתובת‪:‬‬
‫מקצוע‬
‫רח'‬
‫מס'בית‬
‫*האםאתהמבוטחבביטוחחייםו‪/‬אובריאות‬
‫בחברהאחרתאובמנורהמבטחיםביטוחבע"מ?‬
‫לא‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫גובה‬
‫עיסוקבפועל‬
‫כן‪,‬בחברה‬
‫תאריךלידה‬
‫משקל‬
‫*במידהוהתשובההינהחיובית‪,‬ישלמלא‬
‫"שאלוןהחלפה‪/‬שינויבפוליסה"‪.‬‬
‫חתימתהמבוטח‬
‫האםהנךאזרחארה"ב‪/‬תושבארה"ב‪/‬בעלגריןקארד?‬
‫‪1‬לא‬
‫‪1‬כן)העבר‪:‬טופס‪.(W9‬‬
‫האםנולדתבארה"בואינךאזרחאמריקאי?‬
‫‪1‬לא‬
‫‪1‬כן)העבר‪:‬טופס‪,W8BEN‬תעודהמזההלאאמריקאיתואישורויתורעלאזרחות(‪.‬‬
‫טפסיםניתןלהורידמאתרהאינטרנטשלהחברה‪.‬‬
‫‪"02/03/0214/0021‬אפי"‬
‫ג‪.‬‬
‫שאלותאודותסיכונים‪/‬תחביבים‬
‫במידהוהמבוטחמבקשלרכושכיסויביטוחיכלשהו‪,‬ישלענותעלהשאלותהבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬האםישסיכוןמיוחדבעיסוקךאובתחביבך?)כגון‪:‬עבודהעםחומריםמסוכנים‪,‬טייס‪,‬צניחה‪,‬רחיפה‪,‬ספורטמוטורי‪,‬‬
‫שייט‪,‬טיפוסלגובה‪,‬סנפלינג‪,‬צלילה(‬
‫‪ .2‬האםאתהבעלרישיוןטייסאואישצוותאויר?‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫לא‬
‫כן‪,‬מלאשאלוןמתאים‬
‫לא‬
‫כן‪,‬מלאשאלוןטייס‬
‫פרטיהמבוטח‬
‫תוכניותהביטוחוהצהרתבריאות‬
‫המשךהצהרותוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬
‫טופסגילוינאות‬
‫שםבעלהפוליסה‬
‫מספרפוליסה‬
‫מספרזהות‪/‬דרכון‬
‫לצורךרכישתכיסוייםנוספיםלילדיםישלמלאאתהפרטיםהבאים‪:‬‬
‫ד‪.‬‬
‫פרטיילדים‬
‫ילדשני‬
‫ילדראשון‬
‫ילדשלישי‬
‫שםמשפחהופרטי‬
‫)אםשונהמשלבעלהפוליסה(‬
‫מספרזהות‬
‫מין‬
‫תאריךלידהומין‬
‫מין‬
‫מין‬
‫גובה‬
‫משקל‬
‫ה‪.‬‬
‫מוטבים‬
‫בתוםתקופתהביטוחאובמקרהפטירתהמבוטחלפניתוםתקופתהביטוח‪,‬יהיההמוטבהילד‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫פרטיהפוליסה‬
‫תאריךתחילת‬
‫הביטוח‬
‫‪01‬‬
‫‪20‬‬
‫ניתןלבחורדמיניהולע"פהרשימההבאה‪:‬‬
‫‪0% 1‬מהפקדה‪1.5%‬מצבירה‬
‫‪6% 1‬מההפקדהאךלאיותרמ‪12-‬ש"חמההפקדהו‪1.2%‬מצבירה‬
‫ז‪.‬‬
‫אופןהתשלום‬
‫‪ 1‬הוראתקבע)ישלמלאהוראתקבע(‬
‫‪ 1‬באמצעותהוראתקבעהקיימת‬
‫בפוליסהמס'‬
‫‪ 1‬באמצעות"יהב")ישלמלאטופס"יהב"(‬
‫‪ 1‬באמצעותכרטיסאשראי )מלאפרטיכרטיסהאשראי(‬
‫תדירותהתשלום‬
‫‪ 1‬חודשית ‪ 1‬שנתית‬
‫חבילות**‬
‫‪ TOP KIDS+‬להורה‬
‫‪TOP KIDS‬‬
‫סטטוסאישילילד‬
‫סטטוסאישילילד‬
‫רצףהכנסה‬
‫שחרור‬
‫נכותמתאונהלהורהכיסוישל‪100,000‬ש"ח‬
‫קרןאורטופ)מחלותקשות(להורהכיסוישל‬
‫‪100,000‬ש"ח‬
‫רצףהכנסה‬
‫שחרור‬
‫‪ 1‬ילדראשון‬
‫‪ TOP KIDS+‬לילד‬
‫גילתום‪ :‬סךהפקדה‬
‫חודשיתראשונה‬
‫לחבילה*‪:‬‬
‫סטטוסאישילילד‬
‫רצףהכנסה‬
‫שחרור‬
‫נכותמתאונהלילדכיסוישל‪200,000‬ש"ח‬
‫קרןאורטופ)מחלותקשות(לילדכיסוישל‬
‫‪200,000‬ש"ח‬
‫סךהפקדה‬
‫חודשיתראשונה‬
‫לחבילה*‪:‬‬
‫גילתום‪:‬‬
‫‪ 1‬ילדראשון‬
‫‪TOP KIDS BASIC‬‬
‫גילתום‪:‬‬
‫‪ 1‬ילדראשון‬
‫סטטוסאישילילד‬
‫סךהפקדה‬
‫חודשיתראשונה‬
‫לחבילה*‪:‬‬
‫סךהפקדה‬
‫חודשיתראשונה‬
‫לחבילה*‪:‬‬
‫גילתום‪:‬‬
‫‪ 1‬ילדראשון‬
‫‪ 1‬ילדשני‬
‫‪ 1‬ילדשני‬
‫‪ 1‬ילדשני‬
‫‪ 1‬ילדשני‬
‫‪ 1‬ילדשלישי‬
‫‪ 1‬ילדשלישי‬
‫‪ 1‬ילדשלישי‬
‫‪ 1‬ילדשלישי‬
‫*סךהפקדהחודשיתמינימליתלחבילה‪150‬ש"ח‪.‬‬
‫**גילתוםבחבילותהינו‪)1213‬עבורבת‪/‬ברמצוה(‪21,‬או‪)24‬עבורלימודים‪,‬חתונהאודירה(‪.‬‬
‫כאשרההפקדההשנתיתהמצטברתגבוההמ‪20,000‬ש"ח‪,‬חובהלצרףצילוםתעודתזהות‪.‬‬
‫ח‪ .‬מסלוליהשקעה‬
‫ילדשני‬
‫ילדראשון‬
‫ילדראשון‬
‫ילדשלישי‬
‫ילדשלישי‬
‫ילדשני‬
‫מנורהכללי‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהאג"חממשלתישקלי‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהשקלים‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהאג"חממשלתיצמודמדד‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהצמודמדד‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהמט"ח‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהמניות‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורהטווחקצר‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מסלולכהלכה‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫ט‪.‬‬
‫מנורהמניותחו"ל‬
‫סה"כ‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪100%‬‬
‫פרטיהמבוטח‬
‫שםפרטי‬
‫שםמשפחה‬
‫מספרזהות‬
‫גובה‬
‫משקל‬
‫י‪.‬שאלוןבריאותלמבוטחים‬
‫הצהרת‬
‫אי–עישון‪/‬עישון‬
‫ידועלישאיהצהרתהאמתעלולהלפטור‬
‫‪1‬לאמעשן‪ :‬האםעישנתבעבר?‪1‬לא‪1‬כן‪,‬הפסקתיבשנת_______‬
‫אתמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‬
‫עישנתי‪1:‬סיגריות‪1‬אחר_________________האםיעצולךלהפסיקמסיבתבריאות‪1‬לא‪1,‬כןפרט‪______________:‬‬
‫מתשלוםסכוםהביטוחבהתאםלחוק‪.‬‬
‫לסמןאבמשבצתהמתאימה‪.‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________‬
‫מבוטחראשי‬
‫‪1‬מעשן‪:‬‬
‫‪1‬סיגריות‪1‬אחר____________כמהביום____________‬
‫‪"02/03/0214/0021‬אפי"‬
‫יא‪ .‬ויתורעלסודיותרפואית‬
‫אניהח"מ‪,‬בשמיובשםילדי‪,‬אםנכללובהצעתהביטוח‪,‬כאפוטרופוסהטבעישלהם‪,‬נותןבזהרשותלקופתחוליםו‪/‬אולעובדיההרפואייםהאחריםו‪/‬אולמוסדותיההרפואייםאולסניפיה‪,‬ו‪/‬אולשלטונותצה"ל‪,‬וכןלכל‬
‫הרופאים‪,‬המוסדותהרפואייםובתיהחוליםהאחרים‪,‬למוסדלביטוחלאומיולחברותהביטוחלמסורלמנורהמבטחיםביטוחבע"מו‪/‬אומנורהמבטחיםפנסיהבע"מו‪/‬אוחברותשבשליטתמנורהמבטחים‬
‫החזקותבע"מ‪,‬להלןהמבקש‪,‬אתכלהפרטיםללאיוצאמהכללובצורהשתידרשעל–ידיהמבקש‪,‬עלמצבבריאותיו‪/‬אועלכלמחלהשחליתיבהבעברו‪/‬אושאניחולהבהכעתו‪/‬אושאחלהבהבעתידואני‬
‫משחרראותכםוכלרופאמרופאיכםו‪/‬אוכלעובדרפואיאחרו‪/‬אומוסדממוסדותיכםהרפואייםו‪/‬אוכלסניףמסניפיכםמחובתשמירהעלסודיותרפואיתבכלהנוגעלמצבבריאותיו‪/‬אומחלותיכנ"לומוותרעל‬
‫סודיותזוכלפיה"מבקש"ולאתהיינהליאליכםכלטענהאותביעהמסוגכלשהובקשרלנ"ל‪.‬כתבויתורזהמחייבאותי‪,‬אתעזבוניואתבאיכוחיהחוקייםוכלמישיבואבמקומי‪.‬‬
‫חתימתמבוטחראשי‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫המועמד‬
‫מספר‬
‫זהות‬
‫חתימה‬
‫תוכניותהביטוחוהצהרתבריאות‬
‫המשךהצהרותוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬
‫טופסגילוינאות‬
‫שםבעלהפוליסה‬
‫מספרפוליסה‬
‫מספרזהות‪/‬דרכון‬
‫יב‪ .‬מינויבעלהרישיוןכשלוחושלהמבוטח‬
‫מבוטחנכבד‪,‬על–פיסימןו'לחוקחוזההביטוחהתשמ"א‪,1981‬נחשבבעלהרישיוןכשלוחושל‬
‫המבטח‪.‬על–פידרישתךבכתבאתהיכוללמנותוכשלוחךרקאםאתהמעונייןלמנותו‪.‬אםכן‪,‬נבקש‬
‫ממךלחתוםעלנוסחהפנייהלחברה‪.‬‬
‫המינוילפיחוקחוזההביטוחהתשמ"א‪,1981‬אני‪/‬נו‪,‬החתום‪/‬יםמטה‪,‬ממנה‪/‬יםבזהאתבעל‬
‫הרישיוןהביטוחששמורשוםלעיללהיותשלוחי‪/‬שלוחנולענייןהמשאומתןלקראתכריתתושלחוזה‬
‫הביטוחולענייןכריתתחוזההביטוחעםחברתכם‪.‬‬
‫חתימתמועמדראשילביטוח‬
‫תאריך‬
‫יג‪.‬‬
‫הצהרתבריאות‬
‫מבוטחראשי‬
‫ילדראשון‬
‫לא‬
‫ילדראשון‬
‫מבוטחראשיוילדים‪,‬ישלצייןשמותהמבוטחיםוהילדים‬
‫כן‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫שםהילד‬
‫לכלשאלהסמןבבעמודה"כן""לא"ואםהממצאחיובי‪,‬צרףשאלוןבהתאם‬
‫האםנקבעלךעלידיהמוסדלביטוחלאומי‪,‬משרדהביטחוןאוגורםאחרכלשהושיעורנכותכלשהואוהוגשה‬
‫מטעמךבקשהאשרהדיוןבהטרםהסתייםלקביעתדרגתנכותכאמור?שאלוןפציעה‪/‬נכות‬
‫האםאושפזתבביתחוליםכתוצאהממחלהאומתאונהבמשךחמשהשניםהאחרונות?‬
‫שאלותעלמחלות‬
‫האםישלךו‪/‬אוהאםאיפעםחליתאוהיולךסימניהמחלות‪/‬הפרעותהמפורטותלהלן‪,‬במידהוהתשובה"כן"‬
‫ישלמלאשאלוןמחלותרלוונטי‬
‫שאלוןמחלותעצבים‬
‫א‪ .‬מערכתהעצבים‪ֿ,‬נפש‪,‬שינה‪,‬אפילפסיהארועמוחי‪.‬‬
‫שאלוןמחלותדרכינשימה‬
‫ב‪ .‬ריאותו‪/‬אודרכינשימה‪.‬‬
‫שאלוןמחלותדםומחלותזיהומיות‬
‫ג‪ .‬ספירהאוקרישתדם‪,‬טחול‪,‬מערכתחיסון‪,‬זיהומיות‪,‬מין‪,‬איידס‪.‬‬
‫שאלוןמחלותלבוכלידם‬
‫ד‪ .‬לבו‪/‬אוכלידם‪,‬יתרלחץדם‪.‬‬
‫שאלוןמחלותדרכיעיכול‬
‫ה‪ .‬מערכתהעיכולוושט‪,‬קיבה‪,‬מעיים‪,‬כבד‪,‬לבלב‪,‬פיהטבעת‬
‫שאלוןמחלותכליותודרכישתן‬
‫ו‪ .‬כליותו‪/‬אודרכיהשתן‪.‬‬
‫ז‪ .‬סוכרת‪,‬בלוטתהתריס‪,‬שומניםבדם‪,FMF,‬מטבוליות‬
‫שאלוןמחלותמטבוליות‬
‫והורמונאליותאחרות‪.‬‬
‫ח‪ .‬סרטן‪,‬מחלהממארתו‪/‬אוגידולכלשהו‪.‬האםטופלתבעברבכימותרפיה‬
‫אוהקרנות)אםכןפרט(?‪.‬‬
‫שאלוןמחלותנשים‬
‫ט‪ .‬בעיותגניקולוגיות)לנשים(‬
‫שאלוןמחלותפרוסטטהואשכים‬
‫י‪ .‬ערמונית‪,‬אשכים)לגברים(‪.‬‬
‫שאלוןמחלותעור‬
‫יא‪ .‬בעיותעור‬
‫שאלוןמחלותעינייםאוזנייםאף‬
‫יב‪ .‬עיניים‪,‬אוזניים‪,‬אף‪,‬גרון‪,‬לוע‪,‬סינוסים‬
‫יג‪ .‬גבועמודהשדרה‪,‬מפרקים‪,‬עצמות‪,‬אוסטאופורוזיס‪,‬רקמתהחיבור שאלוןבעיותגב‪,‬שאלוןמחלותפרקים‬
‫יד‪ .‬האםידועלךעלהפרעהבריאותיתו‪/‬אומחלהעליהלאהצהרת)אםכןפרט(?‬
‫האםהינךנשא‪/‬יתאוחולהבמחלתהאיידס)תסמונתכשלחיסוני(‬
‫האםאתהנוטלתרופותבאופןקבועאומצויבבירוררפואיכלשהו?‬
‫האםעברתאוהומלץלךלעבורניתוחכלשהו)אםכן‪,‬פרטסוגהניתוחומתיבוצע‪/‬יתבצע(?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ילדשני‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ילדשלישי‬
‫לא‬
‫כן‬
‫אםאחתמןהתשובותהינה"כן"‪,‬פרט‪:‬‬
‫חתימתמועמדראשילביטוח‬
‫תאריך‬
‫יד‪.‬‬
‫הצהרתבעלהרישיון‬
‫אנימצהירבזהכישאלתיאתהמועמד‪/‬תבעל‪/‬תהפוליסהאתכלהשאלותהמופיעותלעיל‪,‬והתשובותהןכפישנמסר‪/‬וליאישיתעל–ידיבעלהפוליסהועל–ידיהמועמדלביטוח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫בעלהרישיון‬
‫חתימת‬
‫בעלהרישיון‬
‫מספר‬
‫בעלהרישיון‬
‫טו‪ .‬הצהרתהמועמדיםלביטוח‬
‫אנימצהיר‪,‬מסכיםומתחייבבזהכי‪:‬‬
‫א‪ .‬כלהתשובותהמפורטותבהצעהו‪/‬אובהצהרתהבריאותהןנכונותומלאות‪.‬‬
‫ב‪ .‬כלהתשובותהמפורטותבהצעהו‪/‬אובהצהרתהבריאותוכלמידעאחרשימסרלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ)להלןמנורהמבטחיםביטוח(בכתבוכןהתנאיםהמקובליםבמנורהמבטחיםביטוחלעניין‬
‫זהישמשובסיסלחוזההביטוחביני‪/‬ביננולביןמנורהמבטחיםביטוחויהווחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬
‫ג‪ .‬אני‪/‬ומאשר‪/‬יםומסכים‪/‬יםבזהכיקיבולהאודחייתהשלהצעתי‪/‬נוזונתוןלשיקולדעתההבלעדישלמנורהמבטחיםביטוחוהיארשאיתלדחותאתההצעהללאמתןהסברכלשהולהחלטתה‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידועלי‪/‬נושחוזההביטוחייכנסלתוקפורקלאחרשהחברהתאשרבכתבאתקבלתהמועמדלביטוחולאחרשהפרמיההראשונהמהווהתנאימפורשלכניסתהפוליסהלתוקףשולמהבמלואה‪,‬ובתנאי‬
‫שלאהשתנהמצבהבריאותשלהמבוטח‪,‬ממועדחתימתועלהצהרתהבריאותאובדיקהרפואיתשעברועדלמועדהאישורבכתבעלקבלתולביטוח‪.‬‬
‫ה‪ .‬הרינימצהיר‪/‬הבזהכיהמידעהכלולבהצהרהזוניתןמרצוניובהסכמתי‪.‬ידועלישמטרתמסירתהמידעהיאלהפקתפוליסתהביטוחוטיפולבכלהעינייניםהנובעיםמהפוליסהוהקשוריםאליה‪.‬אני‪/‬נו‬
‫מסכים‪/‬מהכיהמידעיימסרלצורךעיונו‪,‬עיבודוואחסונולכלאדםאוגוףשהחברהתמצאלנכוןוזאתבכפוףלהוראותחוקהגנתהפרטיותהתשמ"א‪.1981‬‬
‫ו‪ .‬כלההצהרותהנוגעותלילדי‪/‬נוהקטניםנמסרותעלידי‪/‬נוכאפוטרופוס‪/‬יםטבעייםשלהם‪.‬‬
‫ז‪ .‬הרינימצהירבזאתכיכלהפרטיםשמסרתיבטופסזהלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ)"החברה"(נמסרומרצוניובהסכמתי‪.‬כןאנימצהיר‪,‬כיהובאלידיעתי‪,‬ואנימסכיםומאשר‪,‬שכלהמידעשמסרתיו‪/‬או‬
‫אמסורבעתידלחברהוכלמידעאודותיישהגיעו‪/‬אויגיעלידיעתהחברה‪,‬ביןשנמסרעלידיוביןשנמסרעלידימקורותאחרים‪,‬ישמר‪,‬כולואוחלקו‪,‬במאגרימידעממוחשביםשלהחברהושלקבוצתמנורה‬
‫)"קבוצתמנורה"כוללתאתמנורהמבטחיםהחזקותבע"מוהחברותשבשליטתה"(ו‪/‬אואצלמימטעמן‪,‬אשריהיורשאיםלעשותבושימושלצורךניהול‪,‬תפעולושיווקהמוצריםוהשירותיםשלקבוצת‬
‫מנורהעלפיכלדין‪,‬לרבותלצורךניהולוייעולהשירותולצרכיםסטטיסטיים‪,‬עדכוןוטיובהמידעבמאגריהמידעהממוחשביםשלקבוצתמנורה‪,‬ניהולהקשרעםלקוחותקבוצתמנורה‪,‬שיווקמוצריםושירותים‬
‫ביטוחיים‪,‬פנסיונייםופיננסייםבשםקבוצתמנורה‪,‬עיבודהמידע)כוללפילוחואיפיון(למטרותאלוודיוורישיר‪.‬‬
‫‪"02/03/0214/0021‬אפי"‬
‫ז‪ 1 .‬אנימסכיםומאשרכיקבוצתמנורהתהיהרשאיתלעשותשימושבפרטיההתקשרותשסיפקתילהולפנותאלימעתלעתלצורךקבלתהצעותלמוצריםו‪/‬אושירותיםביטוחיים‪,‬פנסיוניים‬
‫ופיננסייםשלקבוצתמנורה‪,‬באמצעותדוארפיזיובפניותטלפוניותעלידינציגיההמוסמכים‪,‬וזאתכלעודלאנתקבלהכלהודעהאחרתממניבכתב‪**.‬‬
‫‪ 1‬בהמשךלאמורלעיל‪,‬אנימסכיםומאשרכיקבוצתמנורהתהיהרשאיתלעשותשימושבפרטיההתקשרותשסיפקתילהולפנותאלימעתלעתלצורךקבלתהצעותלמוצריםו‪/‬אושירותים‬
‫ביטוחיים‪,‬פנסיונייםופיננסייםשלקבוצתמנורה‪,‬באמצעותדואראלקטרוני‪,‬פקסימיליה‪,‬מערכתחיוגאוטומטיומסרונים)‪,(sms‬וזאתכלעודלאנתקבלהכלהודעהאחרתממניבכתב‪**.‬‬
‫**החתימהעלסעיפיםאלואיננהמהווהתנאיהתקשרותךעםהחברה‪.‬‬
‫חתימת‬
‫המועמדהראשי‬
‫תאריך‬
‫תאריך‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫חתימתוחותמתהמועמד‬
‫לבעלותעלהפוליסה‬
‫חתימת‬
‫המועמדהראשי‬
‫תוכניותהביטוחוהצהרתבריאות‬
‫המשךהצהרותוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬
‫טופסגילוינאות‬
‫שםבעלהפוליסה‬
‫מספרפוליסה‬
‫מספרזהות‪/‬דרכון‬
‫טז‪.‬הצהרהעלפיצואיסורהלבנתהון‬
‫אניהחתוםמטה‬
‫במידהואניפועלבעבוראחר‪,‬אלופרטיהנהנה‪:‬‬
‫שם‬
‫מצהירבזאתכיאניפועלבעבורעצמי‪.‬אנימתחייבלהודיעלמבטחאםאפעלבעבוראחר‪.‬‬
‫מספרזהות‪/‬דרכון‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫מספרזהות‬
‫תאריך‬
‫כתובת‬
‫תאריךלידה‬
‫חתימתבעלהפוליסה‬
‫מקום‬
‫פרטיכרטיסאשראי‬
‫סוג‬
‫הכרטיס ‪ 1‬לאומיויזה ‪ 1‬ישראכרט ‪ 1‬אמריקןאקספרס‬
‫דיינרס‬
‫ויזהכאל‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫שםבעלכרטיסהאשראי‬
‫בתוקףעד‬
‫מספרכרטיסאשראי‬
‫יישוב‬
‫מספרזהות‬
‫ס"ב‬
‫רחוב‬
‫מס'‬
‫מיקוד‬
‫כתובת‬
‫שוברזהנחתםעל–ידיבלילנקובבמספרהתשלומיםובסכומיהם‪,‬הואילוניתנהעל–ידיהרשאה‬
‫למנורהמבטחיםביטוחבע"מלהעבירלמנפיקתהכרטיסחיוביםמעתלעתכפישתפרטולמנפיקה‪.‬‬
‫הרשאהזותהיהבתוקףגםלכרטיסשיונפקויישאמספראחר‪,‬כחלופהלכרטיסשמספרונקובבשוברזה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימתבעל‬
‫כרטיסהאשראי‬
‫הרשאהלחיובחשבוןבהוראתקבעבבנקלמילויע"יהלקוח‬
‫מספרחשבוןבנק‬
‫סניף‬
‫לכבודבנק‬
‫קודמוסד‬
‫כתובת‬
‫‪ .1‬אני‪/‬והח"מ‬
‫סוגחשבון‬
‫קודמסלקה בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא‪/‬מספרמזההשלהלקוחבחברה‬
‫‪614‬‬
‫שםבעל‪/‬יהחשבוןהמופיעבספריהבנק‬
‫מכתובת‬
‫רחוב‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫מספרזהות‪/‬ח"פ‬
‫מספר‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫נותן‪/‬יםלכםבזההוראהלחייבאתחשבוני‪/‬נוהנ"לבסניפכם‪,‬בגיןביטוחיחיים‪,‬בסכומיםובמועדיםשיומצאולכם‬
‫מדיפעםבפעםבאמצעימגנטי‪,‬אורשימותעל–ידימנורהמבטחיםביטוחבע"מכמפורטב"פרטיההרשאה"‪.‬‬
‫‪ .2‬ידועלי‪/‬לנוכי‪ :‬א‪ .‬הוראהזוניתנתלביטולבהודעהממני‪/‬מאתנובכתבלבנקולמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬‬
‫שתיכנסלתוקףיוםעסקיםאחדלאחרמתןההודעהבבנק‪,‬וכןניתנתלביטולע"פהוראתכל‬
‫דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלמראשחיובמסוים‪,‬ובלבדשהודעהעלכךתימסרעל–ידי‪/‬נולבנק‬
‫בכתב‪,‬לפחותיוםעסקיםאחדלפנימועדהחיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלחיוב‪,‬לאיותרמתשעיםיוםממועדהחיוב‪,‬אםאוכיח‪/‬נוכיחלבנק‪,‬‬
‫כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫ידועלי‪/‬לנוכיהפרטיםשצוינובכתבההרשאהומילוים‪,‬הםנושאיםשעלי‪/‬נולהסדירעםהמוטב‪.‬‬
‫ידועלי‪/‬לנוכיסכומיהחיובעל–פיהרשאהזו‪,‬יופיעובדפיהחשבוןוכילאתישלחלי‪/‬לנו‬
‫על–ידיהבנקהודעהמיוחדתבגיןחיוביםאלה‪.‬‬
‫הבנקיפעלבהתאםלהוראותבכתבהרשאהזה‪,‬כלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת‪,‬וכלעוד‬
‫לאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען‪.‬‬
‫הבנקרשאילהוציאני‪/‬ומןההסדרהמפורטבכתבהרשאה‬
‫פרטיההרשאה‬
‫זה‪,‬אםתהיהלוסיבהסבירהלכך‪,‬ויודיעלי‪/‬לנו‬
‫סכוםהחיובומועדוייקבעומעת‬
‫על–כךמידלאחרקבלתהחלטתו‪,‬תוךציוןהסיבה‪.‬‬
‫לעתעל–ידימנורהמבטחים‬
‫נאלאשרלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬בספחהמחובר‬
‫ביטוחבע"מ‪,‬על–פיתנאי‬
‫לזה‪,‬קבלתהוראותאלוממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫הפוליסה‪/‬ותותוספותיה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימתבעליהחשבון‬
‫אישורהבנק‬
‫‪"02/03/0214/0021‬אפי"‬
‫סוגחשבון‬
‫מספרחשבוןבנק‬
‫לכבודמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‬
‫אלנבי‪,115‬ת"א‪65817‬‬
‫קודמוסד‬
‫קיבלנוהוראותמ‪,‬לכבדחיוביםבסכומיםובמועדים‬
‫שיופיעובאמצעימגנטיאוברשימותשתציגולנומדיפעםבפעםואשרמספרחשבונו‪/‬נםבבנקיהיהנקוב‬
‫בהם‪,‬והכלעל–פיהמפורטבכתבההרשאה‪.‬‬
‫רשמנולפנינואתההוראות‪,‬ונפעלעל–פיהןכלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת;כלעודלאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען;‬
‫כלעודלאהתקבלהאצלנוהוראתביטולבכתבעל–ידיבעליהחשבון‪,‬אוכלעודלאהוצא‪/‬ובעל‪/‬יהחשבוןמןההסדר‪.‬‬
‫אישורזהלאיפגעבהתחייבויותיכםכלפינו‪,‬לפיכתבהשיפוישנחתםעל–ידכם‪.‬‬
‫קודמסלקה‬
‫סניף‬
‫אסמכתא‪/‬מספרמזההשלהלקוחבחברה‬
‫‪614‬‬
‫תאריך‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫בנק‬
‫אישורהבנקחתימהוחותמת‬
‫סניף‬
‫המשךהצהרותוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬
‫טופסגילוינאות‬
‫בנק‬
‫תאריך‪:‬‬
‫טופס גילוי נאות‬
‫פרטי בעל הרישיון‬
‫שם בעל הרישיון‬
‫מספר ח‪.‬פ‪/.‬זיהוי‬
‫א‪ .‬פרטי המבוטח וכללי‬
‫מספר זיהוי‬
‫מין‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מצב משפחתי‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫בחברת הביטוח “מנורה מבטחים ביטוח בע“מ“‪ ,‬טלפון‪.03-7107777 ,*2066 :‬‬
‫הנך עומד לרכוש את הפוליסה‬
‫כאשר יפוג תוקף הפוליסה תוכל למשוך את הכספים שנצברו לזכותך בדרך של סכום חד פעמי‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ריכוז סך כל הכיסויים בפוליסה בכל התוכניות הכלולות למבוטח בש״ח‬
‫סכום‬
‫תאור‬
‫ילד ראשון‬
‫סכום חד פעמי בריבית ברוטו של ‪%‬‬
‫לגיל‬
‫ובניכוי דמי ניהול מהחסכון המצטבר בשיעור ‪%‬‬
‫ילד שני‬
‫ש”ח‬
‫(של ההורה)‬
‫לגיל‬
‫ילד שלישי‬
‫ש”ח‬
‫(של ההורה)‬
‫לגיל‬
‫ש”ח‬
‫(של ההורה)‬
‫סכום ביטוח לרצף הכנסה לפי ההפקדה החודשית הראשונה‬
‫שחרור במקרה אובדן כושר עבודה לפי ההפקדה החודשית הראשונה‬
‫הגדרת אובדן כושר עבודה‪ :‬שחרור לילד ‪ -‬רגיל‪ ,‬הפקדה קבועה‪,‬ללא פיצוי חד פעמי‬
‫במקרה של נכות מוחלטת‪ ,‬ללא קיזוז‪ 90 ,‬ימי המתנה‬
‫כיסויים נוספים (עבור כל כיסוי) לפי ההפקדה החודשית הראשונה‪:‬‬
‫ג‪ .‬חלוקת ההפקדה הכוללת בש״ח בין המרכיבים השונים‬
‫ילד ראשון‬
‫לידיעתך‪,‬‬
‫הון‬
‫ילד שני‬
‫ילד שלישי‬
‫סה”כ הפקדה‬
‫חיסכון‬
‫מקרה מוות‬
‫שחרור במקרה אובדן כושר עבודה‬
‫כיסויים נוספים (עבור כל כיסוי)‬
‫סך דמי ניהול מהפקדה (*)‬
‫(*) לא כולל דמי ניהול מהחיסכון המצטבר‪.‬‬
‫מדובר בהמחשה בלבד ולכן רווחי‬
‫ההשקעה והתמורה אינם מובטחים‬
‫וקיימת אפשרות לתשואה שלילית‪.‬‬
‫ייתכן כי התוצאות בפועל תהיינה‬
‫טובות או גרועות יותר מהמוצג‬
‫בהמחשה‪.‬‬
‫סכומי החסכון והקצבה החודשית‬
‫מחושבים בהנחה שהפוליסה לא‬
‫תבוטל עד תום תקופת הביטוח‬
‫וההפקדות תשולמנה כסדרן‪.‬‬
‫ד‪ .‬אחוז דמי ניהול מהפקדה‪ ,‬אחוז דמי ניהול מהחסכון המצטבר‬
‫אחוז דמי ניהול מהפקדה (עבור כל שנת ביטוח)‪:‬‬
‫משנה ה‪ 1-‬עד השנה ה‪23-‬‬
‫אחוז דמי ניהול מהחסכון המצטבר (עבור כל שנת ביטוח)‪:‬‬
‫משנה ה‪ 1-‬עד השנה ה‪23-‬‬
‫קנסות משיכה‬
‫חשוב! לא יגבו כל קנסות משיכה גם אם החלטת למשוך את החיסכון המצטבר בפוליסה‬
‫זכותך‪ ,‬תוך שישים ימים מקבלת פוליסת חיים חדשה‪ ,‬בתנאי שלא קרה מקרה הביטוח‪ ,‬לבטלה והינך זכאי להחזר של כל ההפקדות ששילמת בניכוי הסיכון הביטוחי‪ ,‬דמי‬
‫ניהול מהפקדה‪ ,‬ודמי הניהול בעד מרכיב החיסכון‪ ,‬כשהם צמודים לתוצאות ההשקעות בפוליסה‪.‬‬
‫שם בעל הרישיון‬
‫תאריך‬
‫שם המבוטח‬
‫טלפון‬
‫מס’ זיהוי‬
‫חתימת בעל הרישיון‬
‫חתימת המבוטח‬