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ベビーマッサージ同意書ダウンロード

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Happy S
le
mi
MUSA
当日の持ち物
H
P
SH
◎赤ちゃんを包める位の大きめのバスタオル1枚
IM
◎ハンドタオル
UR
AYAMA
◎母子ともに水分補給の為の飲み物(ミルク・白湯・お茶など)
※母乳の方は母乳でも良いです
※ミルクのお湯も持参してください
◎赤ちゃんのお気に入りのおもちゃ(音の鳴る物や光る物などはご遠慮ください)
◎赤ちゃんのオムツ・お尻拭き・着替えなど
◎同意書(あらかじめ記入頂けるところは、ご記入の上持参してください)
◎レッスン代:1,000 円
お母様の服装等について
◎動きやすい服装で参加してください。また、マッサージオイルを使用される場合、汚
れても良い服装、またはエプロンを持参してください。
◎事故防止・赤ちゃんのお肌を傷つけない為に、指輪・ネックレス等のアクセサリーは
受講中は外し、爪を短く切っておいてください。
◎髪の長い方は、赤ちゃんのお顔に触れない様に結ぶなどしてください。
ベビーマッサージの禁忌について
参加当日、お子さまの体調について下記事項に当てはまる場合は、ベビーマッサージに
参加できませんのでご注意ください
※予防接種後 24 時間以内
※発熱があるとき(解熱後 24 時間以内を含む)
※湿疹が化膿しているとき
※風邪を含むウイルス性の疾患にかかっているとき
※あきらかにいつもと様子が違い、機嫌が悪いとき
※食欲がなく体調が悪そうなとき
※嘔吐・下痢の症状がみられるとき
受付・会場
当院 2 階会議室で行います。院内エレベーターで 2 階までお上がりください。
受付時間
【受付】10:10∼10:30 【実技】10:30∼12:00 頃
ベビーマッサージ受講同意書
受講当日提出用
ふりがな
お母様のお名前
診察券の No
ふりがな
お子様のお名前
診察券の No
ご住所
連絡先 TEL
私は、マッサージ用オイルのパッチテストを受け、
受講時、マッサージ用オイルを
使用します。
使用しません。
私は、ベビーマッサージを行う際の注意事項、
及び、ベビーマッサージの禁忌についての説明を聞き、
十分に理解した上でベビーマッサージを受講します。
H
年
ご署名
月
日
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