入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト用紙の選択について Choose the appropriate Checklist 【A】 or 【B】 to confirm the required documents for Admission Fee Waiver Application ※入学料免除を申請する区分によってチェックリストの用紙が異なりますので、下記により選択してください。 Checklist varies in category. Please check the list below and confirm which category you are in. ◎ 一般（下記以外） → 【Ａ票】を使用してください。 ◎ 私費外国人留学生 → 【Ｂ票】のⅠ欄を使用してください。 Foreign students paying their own tuition → Fill out checklist 【B】, Section I (yellow column). ◎ 独立生計者 → 【Ｂ票】のⅡ欄を使用してください。 注）なお、生計を一にする家族（配偶者・子等）については、【A票】の項目に該当するか確認し、必要書類を準備してください。 独立生計者：次の①～⑤全てに該当し、全ての書類が提出できる場合のみ申請できます。 【重要】独立生計と認定するのは大学側で、学生本人が宣言するものではありません。 ①大学院学生であること。 ②所得税法上、及び健康保険上、父母等（配偶者を除く）の扶養家族でないこと。 ③父母等と別居していること。 ④父母等（配偶者を除く）から経済的な援助を受けていないこと。 ⑤以下（１）～（４）のいずれかに該当すること。 （１）本人に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行されること。 （２）本人に、今年度（前期申請時は当年４月～翌年３月、後期申請時は当年１０月～翌年９月の間）、 独立して生計を営む程度の収入の見込みがあること。 （３）本人が本学への入学のために退職（休職等）し、無収入となった者で、就労時の預貯金により生活しており、 その預金残高が月の支出額×12ヵ月分を超えていること。 （４）配偶者に収入があり、本人が配偶者に扶養されていること。 ※申請の際はチェックリストを必ず確認の上、必要書類を不備の無いようチェックリストと併せて提出し てください。 ※なお、申請受付の際に、あらためて書類の提出を求められることがあります。 また、審査の過程で、 追加書類の提出を求められることがありますので、いずれの場合も定められた期日までに必ず提出して ください。 ※期日までに提出が無い場合は、審査の対象となりません。 十分注意してください。 【Note】 When you are asked for extra documents, they need to be submitted immediately. Please note that if you don't submit the required documents by designated date, the application will be excluded from the screening. 書類に関する問合せ先： 東北大学教育・学生支援部学生支援課経済支援係 ＴＥＬ：０２２－７９５－７８１６ ＦＡＸ：０２２－７９５－７７７１ 【Ｂ票】 【Ｂ票】 E J 【学生支援課経済支援係控】 所 【申請者控】 提 出 日： 平成 年 月 日 You might receive a phone call from Student's Financial Support Section if there are any questions regarding the submitted documents or you might be asked to submit extra documents. Please answer or return the call when you receive the phone call from the numbers below. 受付印 Submission Date 属： 学部・研究科 □ 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト 後日、提出された書類の内容について入念な点検を行います。 不備があった際には電話連絡を差し上げますの で、以下の番号から着信があった場合、必ず出るか、折り返し連絡をお願いします。 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト ４月入学者入学料免除 □ １０月入学者入学料免除 経済支援係 022-795-4682 / 022-795-7816 [email protected] School/Faculty Enrollment in April Department 学籍番号： Enrollment in October 携帯電話番号： 提 出 日： 平成 年 月 受付印 日 Student Number Cell-Phone number 氏 名： 携帯メールアドレス： e-mail address Name 不備書類の提出期限： 月 氏 名： Student No. Name ※不備書類は、下記の期日までに必ず提出してください。 期日までに提出が無い場合は、審査の対象となりません。 十分注意してくだ さい。 Please note that if you don't submit the required documents by the designated date, the application will be ※「[email protected]」から発信しますので、受信可能なようにしてください。 Please set your cell-phone to be able to receive e-mail from [email protected] 日 学籍番号： excluded from the screening. ↓ ↓ ↓ ↓ 不備書類の提出期限： 【注意！】全員が提出する書類以下４点がそろっていない場合は受け付けません。 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙） □ Checklist of required documents for Admission Fee Waiver (This sheet) → □ Application for Admission Fee Waiver → □ All items in this column must be submitted by all applicants 結果通知用の封筒（長形３号：送付先住所・宛名・学籍番号を記入し、８２円切手を貼ったもの） Envelope for result notification (with name and return address, and affixed 82yen stamp) 奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ） □ Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A) 日 → □ Checklist of required documents for Admission Fee Waiver (This sheet) 入学料免除願書 ※指導教員 署名・印 （Adviser's signature and seal) 全員が提出する書類 月 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙） → → □ 入学料免除願書 ※指導教員 署名・印 （Adviser's signature and seal) → → □ → → Application for Admission Fee Waiver 結果通知用の封筒（長形３号：送付先住所・宛名・学籍番号を記入し、８２円切手を貼ったもの） Envelope for result notification (with name and return address, and affixed 82yen stamp) □ 奨学金の受給状況申告書（所定用紙： 様式Ａ） Statement of Scholarship Entitlement Situation (Designated Form A) □ り災証明書等の公的な証明書（写）の添付が必要です。 学生本人が、１年以内に風水害等の災害を受けた場合は□にチェックしてください。 世帯に該当者がいる場合に提出が必要な書類 Required Documents Ⅰ欄 私費外国人留学生 Section I. Foreign students paying their own tuition 私費外国人留学生の申請者全員が提出する書類 大学 記入 欄↓ 下記の書類で「いる」または「ある」にチェックのあるものが申請に必要な書類です。※下記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。 Following documents with checkmarks in YES must be submitted. *Other documents may be asked to be submitted. □ → 家計状況申告書 （所定様式：様式５） Statement of Family Financial Situation (Form 5) All documents in this column must be submitted by foreign students paying their own tuition □ 留学生の住居に関する調書 （所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7) □ ない NO 恒常的なアルバイト等の収入がありますか？ 源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支 ある Do you have a regular income ( including part-time job)? 払（見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the □ YES most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment ( Form 1) □ いない NO TA/RAに採用されていますか？ TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数 いる Are you hired as TA or RA? □ がわかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and YES 私費外国人留学生 Foreign students paying their own tuition → → □ 家計状況申告書 （所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) 指導教員意見書 Adviser's remark → → □ 留学生の住居に関する調書 （所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7) → → □ （見込）証明書（様式１）、 Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E), Certificate of (expected) salary payment ( Form 1) → → 源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支払 TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が □ わかる書類）のコピー、 ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Schedule Sheet (documents showing working period, working hours and payment) Sheet (documents showing working period, working hours and payment) □ いない NO 日本に住んでいる家族（配偶者）はいますか？ Are there any family members in Japan? いる 在留カードのコピー、又は、住民票 □ YES Photocopy of Residence Card or Residence Certificate □ ない NO 日本で同居している家族（配偶者）に収入はありますか？ Does your cohabiting family member (e.g. spouse) have an income? → □ ある Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months YES (Affix them to Form E) → → 源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付）又は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）（同居家族） □ Photocopy of Withholding Tax Certificate (Affix them to Form B) or payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E)（cohabiting family member) いる 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card YES → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card → → ※書類名を記入してください。（ □ Please fill in the name of the documents. 源泉徴収票のコピー（様式Bに貼付） ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付） □ 在留カードのコピー、又は、住民票 Photocopy of Residence Card or Residence Certificate → □ ない NO 日本で同居している家族（配偶者）に、高校生以上の就学者はいますか？ Is your cohabiting family member (e.g. spouse, child) a student? □ □ ない NO その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。 ） Please submit any documents needed for assessing your financial situation. ある ※書類名を記入してください。（ □ その他提出書類はありますか？ Are there any documents you would like to submit? YES Please fill in the name of the documents. ※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求めることがあります。 Foreign Student may be asked to submit the Family Income Certificate if your cohabiting family member have an income. Ⅱ欄 独立生計者 大学 記入 欄↓ （①日本人の大学院学生であること。 ②父母等の扶養から外れていること。 ③父母等と別居していること。 ④父母等から経済的援助を受けていないこと。 ⑤独立して生計が維持できる収入があること。） 独立生計として申請する者全員が提出する書類 ） 独立生計者 □ 独立家計調書（所定用紙：様式６） → → □ 独立家計調書（所定用紙：様式６） □ 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ） ※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 → → □ □ □ □ 本人の所得証明書 （市区町村発行のもの／コピー不可） 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可） 本人の健康保険証のコピー → → → → → → 所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票又は確定申告書等 ） ※日本学術振興会特別研究員採用者、又は本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要 □ 本人の所得証明書 （市区町村発行のもの／コピー不可） □ 本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可） □ 本人の健康保険証のコピー □ いる TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数 がわかる書類）のコピー → → □ → → □ 採用通知書のコピー ※平成２９年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー → → □ 源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 平成２８年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあ るもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー → → □ 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー → → □ 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） → → □ 配偶者の源泉徴収票コピー（所定用紙：様式Bに貼付） 又は３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） → → □ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー ※平成２９年４月新入学・進学者については平成２９年４月１日以降追加書類として提出してください。 → → □ ※書類名を記入してください。（ ） → → □ ※書類名を記入してください。（ ） → □ いない TA/RAに採用されていますか？ TA・RA給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数が わかる書類）のコピー □ いない 日本学術振興会特別研究員に採用されていますか？ □ いる 採用通知書のコピー ※平成２９年度研究遂行経費申請者は、研究遂行経費調書のコピー □ ない 上記以外で恒常的な給与収入はありますか？ □ ある 源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） ※勤続１年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ ない 給与以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得、又は商・工・農・林・水産等の業種及びそ の他の自営業、もしくは複数箇所から給与収入を得ていますか？ 平成２８年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印の □ いる あるもの）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー 預貯金を取り崩して生計を立てていますか？ □ ない （※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預貯金残高が確認できなければ認められません。） □ ある 預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー ※退職金等があった場合は支給額等がわかる書類 □ いない 配偶者はいますか？ □ いる 配偶者の所得証明書（市区町村発行／コピー不可） ※収入の有無にかかわらず提出が必要です。 □ ない 配偶者に給与収入はありますか？ 源泉徴収票のコピー（所定用紙：様式Bに貼付） □ ある ※勤続1年未満の場合は最近３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付） □ いない 生計を一にする家族に、高校生以上の就学者はいますか？ 在学証明書（原本）又は学生証のコピー □ いる ※平成２９年４月新入学・進学者については平成２９年４月１日以降追加書類として提出してください。 その他、自身を含め生計を一にする家族について「チェックリストA票」を参照の上、該当者が □ ない いる場合は必要書類を提出してください。 その他必要と思われる書類はありますか？ □ ある ※書類名を記入してください。（ ） その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。 □ ない その他提出書類はありますか？ □ ある ※書類名を記入してください。（ ） 申請書類は、必ず本人が窓口へ持参し、提出してください。 受付印を押した右側部分をお渡しします。 Submit the application in person. (The application be proxy will not be accepted.) The application will not be accepted any reason after deadline. Please keep this list until you receive the result notification. 【この用紙は、あなたが免除申請をしたことの証明になる大切な書類です。 結果が出るまで大切 ※原則として、代理人による提出、郵送での申請は受け付けません。 また、締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので注意してください。 に保管してください。】 平成 東 北 大 学 総 長 年 月 日 殿 受験記号番号 受験記号番号については、学部新入生のみ記入すること。 Laboratory Student No. Ext. 所属研究室名 学籍番号 内線 学籍番号は最新のものを記入すること。 未決定の場合は現在の番号を記入し、（ ）でくくってください。 入 学 等 年 度 (enrollment year) 年度 ※ ４月・ １０月（編・転・再・入学・進学） Adviser's Signature and Seal 右記学生を学業優秀と認める。 所 属 Undergraduate 学部生 学部 学科 指導教員 署名捺印 氏名 印 Graduate school Faculty 大学院生 ※指導教員以外の方や学生本人による代筆は認められません。 研究科 ※ ※学部学生は必要ありません。 Master's course 博士 前期 ・ Doctral course 博士 後期 Medicine Dentisitry ・ 博士 医 歯 Name フリガナ 氏 名（自署） Address in Japan 住 所 （〒 － ） 家族の住所 （〒 － ） TEL（携帯） E-mail: TEL 入 学 料 免 除 願 下記の理由により入学料の納付が困難なので、平成 うお願いします。 年度(※4月入学・10月入学)入学料の免除を許可くださるよ 入学料の納付が困難な理由（本人が具体的に記人すること。東日本大震災により納付が困難になった場合は、その事実も含めて記入すること。） (主たる家計支持者が無職・失職中の場合、その年月、生活費の出所) 入学料 円 入学料徴収猶予願 入学料の免除について、不許可又は半額免除と決定された場合は、入学料の徴収猶予を許可 くださるようお願いします。 注意：徴収猶予の最終期限は、４月入学は９月１５日、１０月入学は３月１５日です。 但し、各期日が土・日・祝日にあたる場合、最終期限は直前の営業日となります。 (注)※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 ○ 入学料免除に関して取得した個人情報は、「国立大学法人東北大学個人情報保護規 程」に基づき取扱い、当該利用目的以外には使用しません。 Name 1． 願書の書き方(記入例)により正確に記入すること。 欄は大学認定のため記入しないこと。 2． 氏 続 柄 本人 Student Number 名 名 年齢 現在の職業 年数 勤務先 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 Family members living together in Japan only 父 年 母 年 年 （ 年 家 計別 支居 持中 者に に× ○ 年 年 ) （ 1 臨年 時以 内 所の も 得 ）の 給与等収入以外の所 得（臨時所得を除 く。） 千円 千円 15 給与等収入 年 就 学 者 を 除 く 家 族 所得の種類 退 職 金 保 険 金 譲渡所得 山林所得 0 0 学籍番号 在職 氏 5 受 入 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 所得者名 給与等収入の計 （税込）（千円） 給与等収入以外の 所得計 （千円） 20 千円 千円 25 30 千円 千円 35 40 千円 千円 45 50 千円 千円 55 60 千円 千円 65 70 千円 千円 75 80 千円 千円 85 90 収入金額 臨時所得認定額 必要経費 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ※115 ※116 本年度日本学生支援機構奨学金受給状況 通学区分 1:自宅通学 2:自宅外通学 １：一種 ２：二種 ３：併用 ４：なし 本 受給額(千円) 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 117 人 続 就 柄 本年度受給給付型奨学金(予定含む) 奨学金名称：（ ） 受給額（ ）千円 (本年４月～来年３月) ＊日本学生支援機構等の貸与奨学金は対象外のため、記入しないこと。 設置 区分 氏名(年齢) （ 通 区 在学学校(学年) ※122 才） ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※130 才） ※129 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※138 才） ※137 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※146 才） ※145 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※153 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※154 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) ※123 １ 自 学校名 宅 （ 学 分 ２ 自 宅 外 年） 学 （ 者 （ （ （ 母子・父子世帯 障害者のいる世帯 特 別 控 除 額 長期療養者のいる世帯 (６か月以上) 主たる家計支持者が別居し ている世帯 火災・風水害・盗難等の被 害を受けた世帯 才） ※ ※ 父 母 8:専修学校(専門課程) ※131 １ 自 学校名 宅 （ 年） 8:専修学校(専門課程) ※139 １ 自 学校名 宅 （ 8:専修学校(専門課程) ※147 １ 自 宅 （ 8:専修学校(専門課程) ※155 １ 自 宅 （ 氏名（ 氏名（ 月） 養育費（月額 月） ）※障害者（ ）※障害者（ 千円） 遺族年金（月額 千円） ※年金通知等添付 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 続柄・氏名（ ※入院・通院 ・ ） 療養期間 年 領収書等の写し添付（最近６か月分） 月から 千円 続柄・氏名（ ※入院・通院 ・ ） 療養期間 年 領収書等の写し添付（最近６か月分） 月から 千円 ２ 自 宅 外 年） 学校名 年 年 ２ 自 宅 外 年） 学校名 死亡・生別（ 死亡・生別（ ２ 自 宅 外 ２ 自 宅 外 年） 201 ０：該当せず １：該 当 202 人 合計(年額)(千円) 203 208 最近６か月の住居費・電気料・ガス料・上下水道費等(領収証等の写し添付) 千円 被災年月日 年 月 被害額（ 日 213 被災内容（証明書添付）： 千円） 補償額（ 千円） 218 221 家族数 人 独立生計 0:該当せず 生活保護 1:該 当 222 0:該当せず 1:該 当 学力 223 0:不適格 1:適 格 非課税 世帯 0:該当せず 1:該 当 大学認定欄 224 子供人数 人 申請区分 1：一般 2：家計の特例 5：事情(家計支持者死亡) 3：学力の特例 6：事情(災害) 4：特別の事由 7：事情(その他) 入学料 ◎ 願書は、黒または青のボールペンで記入すること。（鉛筆・消せるボールペンは不可） Please use blue or black pen only (pencil and erasable pen are not acceptable). 願書の書き方(記入例) Instruction for Completing Admission Fee Waiver Application Form (Example) 指導教員が自署・押印するもの。 指導教員以外の方や学生による代筆は認め られません。 To be signed by adviser. Signed or sealed by Enter the date of submission of application documents. 出願書類を提出する年月日を記入すること。 平成 １．免除願書は、入学料免除の選考以外に使用しない ので、家計の状況等を父兄から良く説明を受け、あり のままを丁寧に出願者本人が記入すること。 また、故意に事実と相違して記載されていたことが判 明したときは、許可後であってもその許可を取り消す。 The application for Admission Fee Waiver will be used only for the screening procedure for Admission fee waiver. Indicate the truth accurately by yourself. If intentional descriptions different from the fact are found, the Admission fee waiver will be canceled even after the approval. 東 北 大 学 総 長 年 月 日 殿 受験記号番号 受験記号番号について は、学部新入生のみ記入すること。 La boratory Student No. Ext. 所属研究室名 学籍番号 内線 入 学 等 年 度 (enrollment year) 学籍番号は最新のものを記入すること。 未決定の場合は現在の番号を記入し、（ Advi s er's Signature and Seal ※ 右記学生を学業優秀と認める。 所 属 年度 ４月・ １０月（編・転・再・入 学・進学 ） Undergraduate 学部生 学部 To be signed by the applicants 本人が署名すること。 氏名 印 Graduate school Faculty 大学院生 ※指導教員以外の方や学生本人による代筆は認められません。 研究科 ※ ※学部学生は必要あ りません。 Leave the student No. blank if you don't know your new student No. at the time of application. ）でくくって ください。 学科 指導教員 署名捺印 新入学・進学等で学籍番号が未定の場合は、 ①旧番号を（ ）でくくって記入するか、 ②空欄のまま、受験記号番号のみを上段に記入すること。 Master's course 博士 前 期 ・ Doctral course 博士 後期 Medicine Dentisitry ・ 博士 医 歯 Na me フリガナ 氏 名（自署） Address in Japan ２．4月入学者は4月現在、10月入学者は10月現在で記 入すること。 住 Indicate the situation as of April for the April enrollment and as of October for the October enrollment. 所 （〒 － ） 家族の住所 （〒 － ） TEL（携帯） E-mail: 申請後に連絡がとれる住所/電話番号/メールアドレスを 記入すること。未定の場合は、空欄で提出し、決定後直 ちに知らせること。 Fill in the address, phone number, e-mail address that will be aapplicabe after the application. Leave them blank if you don't know at the time of application. TEL For the items marked with ※, encircle the appropreate items. ３．※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 入 学 料 免 除 願 下記の理由により入学料の納付が困難なので、平成 願いします。 年度(※4月入学・10月入学)入学料の免除を許可くださるようお 入学料の納付が困難な理由（本人が具体的に記人すること。東日本大震災により納付が困難にな った場合は、その事実も含めて 記入すること。） ｢入学料の納付が困難な理由等｣欄は、次の事項を含めて具 体的かつ詳細に記入すること。 Fill in the column of "Reasons for Difficulty in Admission Fee Payment" including the following items. 主たる家計支持者が無職・失業中の場合、い つからその状況にあるのか、生活費をどのよ うにまかなっているのか、再就職の見通し等 について記入する。 When you are unemployed, indicate how you cover your cost of living, the prospect of reemployment, etc. Special circumstances ＊特別の事情 (主たる家計支持者が無職・失職中の場合、その年月、生活費の出所) Independent livelihood financial situation ＊独立生計の家計状況 Foreign students' life situation in Japan ＊私費外国人留学生の日本での生活状況 入学料 円 入学料徴収猶予願 Attach the required documents. Situation of persons (living in Japan) under long-term medical treatment ＊長期療養者の状況 必要書類を添付すること。 入学料の免除について、不許可又は半額免除と決定された場合は、入学料の徴収猶予を許可 くださるようお願いします。 注意：徴収猶予の最終期限は、４月入学は９月１５日、１０月入学は３月１５日です。 但し、各期日が土・日・祝日にあたる場合、最終期限は直前の営業日となります。 (注)※印のところは、該当事項を○で囲むこと。 ○ 入学料免除に関して取得した個人情報は、「国立大学法人東北大学個人情報保護規程」に 基づき取扱い、当該利用目的以外には使用しません。 Detailed situation (in Japan) of storm and flood damage, etc. ＊受けた風水害等の詳細な被害状況 入学料免除願書の書き方 Instruction for Completing Admission Fee Waiver Application Form ◎ 願書は、黒または青のボールペンで記入すること。（鉛筆・消せるボールペンは不可） Please use blue or black pen only (pencil and erasable pen are not acceptable). 1．※印のところは，該当事項を○で囲むこと。 ２ ３ For the items marked with※, encircle the appropriate items. 2．太線の枠内は，大学認定のため記入しないでください。 Do not fill in the items inside the thick line frame. These items are for the certification by the University. (別掲) 「特別控除額」欄の各項目に該当する事由 会社員，地方公務員，農業，雑貨品販売業と具体的に記入すること。なお主 婦，家事手伝い，無職等もその旨を記入し，空欄にしないこと。 Describe specific occupations such as office worker, local government official, agriculture, sundries retailer, etc. In the case of housewife, domestic helper, and unemployed person, indicate so without leaving the column blank. / 1． 2． Na me 願書の書き方(記入例)により正確に記入すること。 欄は大学認定のため記入しないこと。 氏 続 柄 氏 名 年齢 現在の職 業 Student Number 名 在職 年数 勤務先 0 給与等収入以外の 所得計 （千円） 千円 千円 15 20 千円 千円 25 30 千円 千円 35 40 千円 千円 45 50 年 給 与 年 金 その他 千円 年 給 与 年 金 その他 千円 年 給 与 年 金 その他 千円 父 年 母 年 年 太枠内は 大学認定欄の ため記入しない でください 千円 （ 家 計別 支居 持中 者に に× ○ 0 給与等収入の計 （税込）（千円） 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 給 与 年 金 その他 年 就 学 者 を 除 く 家 族 5 給与等収入以外の所得 （臨時所得を除く。） 給与等収入 Family members living together in Japan only 本人 学籍番号は，左詰で記入する。 Left-align the Student No. 学籍番号 ) 就学者以外の生計を一にする家族を記入する。 (世帯分離をしていても、同じ住所に住んでいる場合は 同一生計とみなす。) ｢続柄｣欄の左上に主たる家計支持者に○印，家計支持 者と別居している者に×印を付ける。 父又は母が死亡･生別の場合は、氏名を( )でくくり， その年月等を『特別控除額｣の｢母子・父子世帯｣欄に記 入する。 就職して別居・独立した兄弟姉妹は、家族に含めず記 入しないこと。 私費外国人留学生は日本にいる家族についてのみ記入 すること。 【Note】 Foreign students paying their own tuition must indicate ONLY family members living together in Japan. Indicate the family members with the same livelihood except for those enrolled in school. In the upper left of the "Relationship" column, encircle the main family finance supporter, and mark a cross against the family members who live separately from the family finance supporter. In the case where your father or mother is dead or lives apart, put his/her name in brackets, and enter the date of death/separation in the column of "Single-Parent Household" in the "Special Deduction." Do not include siblings who separated/became independent after they landed a job in your family. (Not to indicate them.) 千円 55 60 千円 65 70 千円 75 80 千円 85 90 2. ｢障害者のいる世帯｣欄は、家族が次のいずれかに該当すること。 （1）身体障害者福祉法に基づき｢身体障害者手帳｣の交付を受けて いる人又は、これに準ずる人。 （2）公害疾病の認定を受けた者でかつ当該公害による身体上の 障害がある人。 （3）原爆被爆者で身体の機能に障害のある人。 （4）精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く状況にある人 若しくは知的障害のある人と判定される人。 （5）常に就床を要し複雑な介護を要する者。 【注】（2）～（5）に該当する場合は、詳細な状況を｢理由｣欄に 記入すること。 （ 所得の種類 受 入 月 日 所得者名 退 職 金 平成 年 月 日 保 険 金 平成 年 月 日 譲渡所得 平成 年 月 日 収入金額 臨時所得認定額 必要経費 1 臨年 時以 内 所の 得も の ） 山林所得 平成 年 月 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 入学後採用が決まっている日本学生支援機構奨学金については， 3. 「長期療養者のいる世帯」欄は、出願時現在において６か月以上にわたる 該当する番号を選択する。未定の場合は，４を選択すること。 療養中の者又は、治療を必要と認められる者がいて、療養のため特別に支 . This column is for Japanese students only 出がある場合に該当する。支出した療養費等とは、次のとおりとするが、 日 ※115 ※116 本年度日本学生支援機構奨学金受給状況 通学区分 1:自宅通学 2:自宅外通学 １：一種 ２：二種 ３：併用 ４：なし 本 受給額(千円) 臨時所得の｢収入金額｣欄は,次の期間に支払を受けた金額を 記入すること。 In the "Income Amount" column in Extra Income, indicate the amount paid in the following period. * 4月入学…前年4月１日から当年3月31日までの問 April Enrollment: From April 1 of previous year to March 31 *10月入学…前年10月1日から当年9月30日までの間 October Enrollment: From October 1 of previous year to September 30 人 本年度受給給付 型奨学金(予定含む) (本年４月～来年３月) 就 続 柄 設置 区分 氏名(年齢) （ 才） 学 （ 才） 者 （ （ ｢特別控除額｣欄は，別掲に基づき，該当する 事項に○印又は所要事項を記入すること。 In the "Special Deduction" column, encircle the appropriate items or enter the required items based on the separate paragraph. ） 受給額（ ） 受給額（ ）千円 ）千円 117 ＊日本学生支援機構等の貸与奨学金は対象外のため、記入しないこと。 （ 私費外国人学生、独立生計者は「自宅通学」扱いのた め、１．を選択すること。 Foreign students paying their own tuition must choose 1. 奨学金名称：（ 奨学金名称：（ 特 別 控 除 額 才） 才） 才） 母子・父子世帯 ※ 父 ※ 母 障害者のいる世帯 氏名（ 氏名（ 長期療養者のいる世帯 (６か月以上) 主たる家計支持者が別居して いる世帯 火災・風水害・盗難等の被害 を受けた世帯 ※121 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※129 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※137 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※145 １：国立 ２：公立 ３：私立 ※153 １：国立 ２：公立 ３：私立 死亡・生別（ 死亡・生別（ 通 区 在学学校(学年) ※122 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 学 分 ※123 8:専修学校(専門課程) １ ２ 自 自 宅 ※131 外 １ ２ 自 自 宅 （ ※130 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 8:専修学校(専門課程) 宅 （ ※138 年） 8:専修学校(専門課程) 宅 ※139 外 １ ２ 自 自 宅 ※147 外 １ ２ 学校名 宅 （ ※146 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 1:小学校 ２:中学校 5:高等専門学校（1～3年） ３:高等学校 ４:大 学 6:高等専門学校（4･5年） 7:専修学校(高等課程) 年） 8:専修学校(専門課程) 自 自 宅 ※155 外 １ ２ 学校名 宅 （ ※154 年） 8:専修学校(専門課程) 自 自 宅 外 学校名 宅 （ 年 年 養育費（月額 月） 月） 千円） 遺族年金（月額 千円） ※年金通知等添付 ） 療養期間 年 領収書等の写し添付（最近６か月分） 月から 千円 続柄・氏名（ ※入院・通院 ・ ） 療養期間 年 領収書等の写し添付（最近６か月分） 月から 千円 年） 201 ０：該当せず １：該 当 202 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 級）・原爆被爆者（障害有）・公害疾病・知的障害等・複雑な介護 ・ 人 合計(年額)(千円) 203 208 最近６か月の住居費・電気料・ガス料・上下水道費等(領収証等の写し添付) 千円 年 月 被害額（ 日 218 家族数 人 独立生計 213 被災内容（証明書添付）： 千円） 補償額（ 221 0:該当せず 1:該 当 生活保護 千円） 222 0:該当せず 1:該 当 学力 223 0:不適格 1:適 格 非課税 世帯 0:該当せず 1:該 当 大学認定欄のため記入しないでください 224 子供人数 4. 「主たる家計支持者が別居している世帯」欄は、家計支持者が単身赴任等 による別居のため、特別に支出している金額がある場合に該当する。特別 に支出している金額とは、住居費、光熱・水道費等の実費に限る。なお、 勤務先から単身赴任手当等で補填される場合は、支出額から差し引くこと。 年） 学校名 続柄・氏名（ ※入院・通院 大学認定欄 本人が本年度１年間(本年４月～来年３月)に受給する（予定含む） 給付型奨学金について記入する。 なお，奨学金については，その名称を記入すること。 Indicate the scholarship benefits to be received (expected to be received) during this year (from this April to next March). Indicate the name of the scholarship. 健康保険等から補填された金額は除くこと。 （1）医師又は歯科医師に対して支払う診療代又は治療代 （2）病院等へ入院するため支出する費用（入院患者の食費を除く） （3）あんま師、はり師、きゅう師、柔道整復師等の治療を受ける ため支出する費用 （4）看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄費を含む） （5）治療又は療養のため支出する医薬品代 （6）病院等へ通院するために支出する交通費（必要不可欠と認め られるものに限る） （7）介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者が 介護サービスを利用した場合の自己負担額 学校名 ）※障害者（ ）※障害者（ 被災年月日 1. 「母子・父子世帯」欄は、世帯の構成が次のいずれかの場合に該当する。 （1）母又は父と18才未満の子女の世帯 （2）（1）の世帯で、かつ60歳以上で経済力の無い祖父母の世帯 （3）18才未満の子女の世帯 （4）（3）と祖父母の世帯（祖父母は経済力があっても良い） （5）配偶者のいない兄姉と18才未満の子女の世帯 （6）（5）と60歳以上で経済力の無い祖父母の世帯 【注】①18才以上の兄弟等でも就学、長期療養等で経済力の無い 者は、18才未満として取り扱う。 ②「経済力のない祖父母」とは、前年の所得金額が50万円 以下のことをいう。 ③祖父母及び兄姉には、それぞれ一方だけの場合も含む。 人 申請区分 1：一般 2：家計の特例 5：事情(家計支持者死亡) 3：学力の特例 6：事情(災害) 4：特別の事由 7：事情(その他) 入学料 4月入学者は４月現在, 10月入学者は１０月現在の就 学者について記入する。特に，4月入学の場合は，３月 卒業(見込)及び４月入学(見込)の兄弟等に注意するこ と。 Indicate your family members enrolled in school as of April for the April enrollment and as of October for the October enrollment. In the case of the enrollment in April, pay attention to siblings who (are expected to) graduate in March and (are expected to) enroll in April. 5. 「火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯」-欄は、次の（1）に該当し （2）により算定する。 （1）出願の前年から出願時までに被害を受けたため支出が増大 したり収入が減少して、将来長期（２年以上）にわたり著し く困窮状態におかれると認められる場合 （2）被害額は、次により算定すること ①日常生活を営むために必要な資材等に被害を受けた場合 最低限度の衣料、家具の購入費等、修理被費 ②生産手段（田、畑、店舗等）に被害を受けた場合 長期にわたって収入減を予想される年間金額 ③所得税の雑損控除を受けた場合は、その雑損控除金額 様式 Ａ（共通）Form A 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 平成 Date 年 月 日 Statement of (Student's) Scholarship Entitlement Situation 奨学金（本人）の受給状況申告書 To: President 総 長 殿 所 属 Faculty/School 課程・学年 Course/Year 学籍番号 Student No. 氏 名 Name 学部/研究科 年 私（本人）は、奨学金の受給状況について、下記のとおり申告します。 I state my scholarship entitlement situation as follows. 記 １． 【日本人学生のみ対象】日本学生支援機構奨学金について *Japanese students only 日本学生支援機構からの奨学金受給状況について、該当する番号にを付けてください。 □ ① 一種のみ □ ② 二種のみ □ ③ 一種と二種を併用 □ ④ なし ※ この設問は、文部科学省の調査に対応するものであり、免除の判定には影響しません。 Scholarship benefits (Scholarship that does not need to be paid back) ２． 【全学生対象】給付型奨学金（返済の必要がない奨学金）について *For all applicants 以下の質問について、該当する番号にを付けてください。Check the appropriate number for the following question. 免除申請をする年度の 4 月現在（前期申請時） 、または 10 月現在（後期申請時） 、給付型奨学金の 受給（または受給の予定）がありますか。 Are you receiving (or expecting to receive) Scholarship benefits? (As of April for the 1st semester, and October for the 2nd semester) □ ① ある Yes □ ② ない No 「① ある」と答えた場合は以下に詳細を記入してください。If your answer is "1. Yes," indicate details below. ※受給月額・期間等が記載された書類を添付すること。 （採用通知書等のコピー等） Attach a copy of the document which indicates details: the receiving period, monthly amounts etc. Indicate ONLY about the scholarship that does not need to be paid back. ※給付型奨学金についてのみ記入してください。 奨学金名称 Name of scholarship 受 給 月 額 Monthly amount of entitlement 受 給 期 間 Period of scholarship From To ～ To ～ From 年 月 年 年 月 月 年 月 認定金額（大学記入） Certified amount (to be entered by the University) 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 様式 B （共通） Document Sheet 各種証明書の貼付用台紙 Ａ４判以外の添付書類は、この台紙に貼付してください。（年金書類・給与明細は別の台紙に貼付） ※複数枚必要とする場合は、コピーしてください。 Documents (e.g. copy of student card) must be attached on this sheet inside the box. ※Please copy this sheet if you have more than one document. 学籍番号 Student Number 氏 名 Name 源泉徴収票（写） ・ 学生証（写） など Withholding Tax Certificate (copy) / Student ID Card (copy) etc. 様式 Ｃ(共通) 年金書類の貼付用台紙 Pension Document Sheet 学籍番号 Student Number 氏 名 Name （1枚に1名分貼付。複数の受給者がいる場合はコピーしてください。） Attach documents per person. Please copy this sheet if there is more than one recipient. 受 給 者 氏 名 Recipient Name 続 柄 Relationship with the applicant （この枠内に貼付） Attach the document in the frame The latest notification or statement of pension payment (photocopy) 最新の年金振込通知書（写）又は最新の年金決定通知書（写） When you submit the copied documents, please make sure the recipient's name is shown clearly. （受給者の氏名がわかるようにコピーしてください。） 年金の種類 厚生年金 国民年金 老齢年金 退職年金 遺族年金 障害年金 互助年金 共済年金 農林年金 農業者年金 等 年 金 の 種 類 Type of Pension 受 給 年 額 Annual Amount of Pension 円 円 円 円 Total Amount of Annual Pension 年金受給額合計 年金受給年額計算について ※年金支払い通知書（はがき）の場合・・・「年金支払い額」×「1年間の振込み回数」の合計額を記入 ※年金の源泉徴収票又は年金改定通知書の場合・・・１年分の支払い金額を記入 円 様式 E（共通） 東北大学 TOHOKU University 授業料・入学料免除申請の 添付書類 Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 氏名 Name Student No 学籍番号 Payment Slip Attachment Sheet 給与明細関係書類貼付用台紙 Name of the income earner Relationship with the applicant 給与所得者氏名 Type of Employment 雇 用 区 分 続柄 （ Full-time employee 正社員 Part-time employee パート/アルバイト Other その他（ ） ） 様式 １（共通）Form 1 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 氏名 Name Student No. 学籍番号 給与支払（見込）証明書 Certificate of (expected) Salary Payment （平成 28 年 1 月以降に新規又は中途で就職した方が提出してください。 ） (Employment income earners who started a new job during the previous year or in this year.) 給与事務担当者 殿 (To be filled out by Employer) Name of the Employee 就業者氏名 (relationship with applicants, i.e. wife / husband) 学生との続柄 （ ） 東北大学に在学（入学予定）の学生の入学料・授業料免除申請に必要としますので、下記について証明くださ るようお願いします。 Please certify the facts as stated below. This form must be filled out by the employer. If applicants fill out the form by themselves, this will not be accepted. ここから下は、本人ではなく、雇用先の方が記入してください。 採用 平成 年 月 日 区分 正社員 ・ 臨時職員 ・ アルバイト/パート ・ その他（ ） (いずれかを○で囲んでください。 ） ＊ 給与・賞与の支給（見込）額を記入してください。 平成 年 月 支給総額 備 考 円 給与について、最近 3 か月分の 円 支給金額（採用 3 か月に満たない 場合は今後 3 か月の見込）を記入 円 してください。 給 与 円 賞 与 賞与の年間見込額を記入して 円 下さい。 年間支給総予定額 ( 年 月～ 年 月) 円 12 か月間就業した場合の支給見込 額を記入してください。 （例：H29 年 4 月～H30 年 3 月） ※年間支給見込額を証明できない場合はこの欄 は記入しないでください。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 会 社 名 代表者氏名 連絡先電話番号 印 （代表印又は社判） 様式 ２（共通） Form 2 氏名 Name 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application Student No. 学籍番号 Certificate of (Expected) Retirement 退職（見込）証明書 (Family members living in Japan) 退職者氏名 Retired Person: 所 Address: 住 生 年 月 日Date of Birth: 年(year) 月(month) 日(day) 就職年月日 Date of Employment: 年(year) 月(month) 日(day) 退職年月日 Date of Retirement: 年(year) 勤 続 年 数 Length of Service： 退職金支給 Retirement Allowance： 月(month) 日(day) 年(years) 支給あり YES ↓(支給ありの場合) 退職金支給（予定）日: 平成 年(year) □ □ Payoff Date of Retirement Allowance (expected) Amount of Retirement Allowance 退職金支給額： 支給なし NO 月(month) 日(day) 円(yen) 上記のとおり証明します。I certify the facts as stated above. 年(year) 平成 住 月(month) 日(day) 所 Address: 会社名 Company Name: 代表者氏名 Representative Name: 印 Signature 様式３ Form 3 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 平成 Year 年 月 日 Month Date Statement of Persons under Long-term Medical Treatment (Family members living in Japan) 総 長 長 期 療 養 者 控 除 申 立 書 殿 学籍番号 Student Number 氏 名 Name 下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。 I declare that the Information I have given truthful, complete and correct. 記 Family Member Under Long-term Medical Treatment （申請者との続柄） Relationship with Applicant １．長期療養者 氏名 Name ２．傷 病 名 Medical Reason ※用紙1枚につき一つの傷病名を記入してください。 複数の傷病がある場合は、領収書を傷病ごとに分けて添付してください。 ３．診 療 期 間 Duration of Treatment Detailed Statement ４．内 訳 Use one sheet (Form3) for one medical condition. Separate receipts for each condition. 初 診 日 平成 年 月 日 Date of the first visit: Year Month Date 終了予定日 平成 Expected Date of Completion of Treatment: 年 月 日 Year Month Date 経常的に支出する費用等の最近６か月分の支払い等の状況を下記に記入してください。 Payment of medical and other expenses for the most recent six months. ①医療費 Medical Expenses ②補填される金額 Medical Coverage 自己負担金額 Personal Payment 月 分 高額療養費 High Cost Medical Treatment 外来分 Outpatient 入院分 Inpatient 外来分 Outpatient 入院分 Inpatient 月分 Month 月分 Month 月分 Month 月分 Month 月分 Month 月分 Month 合 計 TOTAL 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen Medical Expenses Exemption 免除対象医療費 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen ①－② 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen 円 Yen For official use only 大学記入欄 （注） NOTICE ・長期療養とは、出願時現在６か月以上にわたる療養、又は６か月以上の療養が見込まれる人です。 一過性の医療費は控除対象となりません。 Long -term medical treatment: Person who expects treatment more than 6 months or having treatment over 6 months at the time of application. ・入院時の食費代、差額ベッド代、文書代は、医療費に含みません。 Meals, private room and document fees are excluded as a medical expense. ・出願時に退院している場合は、入院費は含みません。 Hospital charges may not be counted when the relevant persons are not hospitalized at the time of application. ・高額療養費について High Cost Medical Treatment ②には、健康保険等から高額療養医療費として払い戻された金額を記入して下さい。 Please fill in column ② the amount of money that was refunded as a high cost medical treatment from your health insurance. 認定金額 円 添付書類 Required Documents Photocopy of 6months of payment receipts. (Consolidate month by month.) １． 直近６か月分の支払領収書の写し（月ごとにまとめる。） ※療養者の氏名が記載されているもの。 Photocopy of the notification of the refund as a high medical treatment from health insurance. ２． 高額療養費として健康保険やその他保険金などで補てんされた場合、「限度額適用認定書」等、負担額または補てん額のわかる書類のコピー Photocopy of the certification of long-term care needs for the nursing-care services fee deduction. ３． 介護サービス利用料の控除申立をする場合、要介護認定書（等級に関わらず）のコピー 様式 ４(共通) Form 4 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 Tohoku University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 平成 別 Statement of Separated Household 居 世 帯 控 除 申 立 年 月 日 書 （家計支持者の単身赴任等） (Family financial supporter lives separately from family home in Japan on a job assignment, etc.) 総 長 殿 学籍番号 Student Number 氏 名 Name I declare that the information I have given below is truthful, complete and correct. 下 記 の と お り 相 違 な い こ と を 申 し 立 て ま す。 記 主たる家計支持者 Main Family Financial Supporter 氏 名 Name 住 所 Address 続 柄 Relationship 家 族 Family 住 所 Address （単身赴任手当、別居に係る住居手当等が支給されている場合は補填額に記入すること。） (If you receive unaccompanied duty allowance or housing allowance, please fill in this column.) Fill in the amount of expenses for most recent 6 months 住居費 電 気 ガ ス Housing Electricity Gas Expense 円 円 最近６か月分の支払い金額を記入 平成 ↓ 水 道 Water 円 円 支払額 合計 補填額 その他 Total Amount Compensation from Other Employer of Expense 円 円 円 年 月 月 月 月 月 月 合 計 TOTAL ※食費・帰省交通費・ガソリン代は除く Cost of food, transportation and gasoline should be excluded. ※大学 記入欄 ※For Official Use Only 認定金額 Approved amount of money （提出のない経費は、控除の対象となりません。） 添付書類 Please attach following documents. (Deduction may not be made when the copy of receipts are not attached) ① 別居者の最近６か月分の住居費及び光熱水料等の支払いを証明する領収書等のコピー Photocopy of each receipt or the proof of living expense (housing, electricity, gas, water etc.) for most recent six months for the person who lives separately ② 別居者の最近１か月分の給与明細票等のコピー Photocopy of the recent one month salary payment slip of the person who lives separately 円 Yen 入学料・授業料免除申請を 希望する留学生の皆さんへ To International Students who are applying for Admission/Tuition Fee Waiver, Important Notice 免除願書作成にあたっての注意事項について 免除願書の添付書類中、「家計状況申告書」は留学生の皆さんの日本での収入状況を 知るうえで大変重要な書類です。日本における家計状況について、事実に基づき、正確 かつ正直に記入してください。 The designated form, “The Statement of the Financial Situation” (Form 5) is a very important document to assess applicant’s financial situation. Truthful and accurate statements must be made concerning your financial situation in Japan. なお、この「家計状況申告書」では、指導教員による意見の記入も必要です。指導教 員からの意見は、皆さんの生活や学業について把握するために重要なものですので、必 ずコンタクトをとり、直接記入されるようお願いしてください。 On the bottom part of the form, there is a section in which your adviser must write remarks. These remarks about your academic record as well as your life in Japan are very important for the screening procedure. You must contact your adviser and ask for the form to be filled out. 記入内容について、大学から、指導教員に直接確認を取ることがあります。 The Student Support Department will contact your advisers directly when any inaccurate statements are found. また、この申告書の添付がない場合は申請を受理しないこと、及び提出書類に虚偽の 事項を記入したり、提出書類を偽造した場合は、免除が決定された後でも許可が取り消 される外、直ちに入学料もしくは授業料を納付しなければなりません。 Application will be rejected when Form 5 is not submitted. When facts which differ from those on the application or intentional misinformation are found, the Admission/Tuition waiver will be cancelled even after the approval. Furthermore, all fees must be paid to the University immediately. ２０１７年１月 教育・学生支援部学生支援課 経済支援係 January 2017 Financial Support Section, Student Service Division, Education and Student Support Department 様式 ５(共通) Form 5 私費外国人留学生用 To be filled out by foreign students paying their own tuition 東北大学 授業料・入学料免除申請書類の添付書類 TOHOKU University Document for Admission/Tuition Fee Waiver Application フリガナ 学籍番号 氏 Surname Student ID Number 名Given name Statement of the Financial Situation 家 計 状 況 申 告 書 To President, 入学料・授業料免除の申請にあたり、下記の通り生活費を申告します。 総 長 殿 I declare the following information to be factual and accurate. Indicate the financial situation in Japan (calculated in Japanese yen) accurately. ◆日本における家計状況を、事実のとおり正直に記入すること（日本円に換算）。 Indicate your financial situation as of April 2017 （1st semester) or October 2017 (2nd semester). ◆前期の申請時は【2017年4月現在】後期の申請時は【2017年10月現在】の家計状況を記入すること。 収 Item 項 目 Income Expenditure 入 支 Average Income per Month Item １か月の平均収入額 項 大学記入欄 目 送金/家族からの援助等 Remittances / Financial support from family, etc. 食 費 Food 自己資金/母国から持ってき たお金等 Self-financed / Money brought from home 家 賃 Housing Scholarship (applicant) 光熱水料費 Utilities Scholarship (family member) Books, school supplies ｱﾙﾊﾞｲﾄ（本人） Part-time work (Applicant) Transportation and Communication Part-time work (family member) 育児教育費 Child Care TA/RA 保険・医療費 奨学金（本人） 出 Average Living Expenses per Month １か月の平均生活費 教養費 （授業料を除く） 奨学金（家族） (excluding tuition fee) 交通通信費 ｱﾙﾊﾞｲﾄ（家族） Insurance / Medical Care 雑 費 Daily necessities その他 Other その他 Other Total 合 Total 計 合 計 【Important 】 The balance between income and expenditure must be even or income must be more than expenditure. ※収入≧支出 日本に居る家族 Family members living in Japan Relationship 続 柄 Name 氏 名 Age 年 齢 Occupation / School 職 業 ・ 学 校 同居・別居 Living together/separately Adviser's remark: （上記の内容をふまえ、当該学生の家計状況や学習状況について自筆にて記入してください。） ※PCでの記入、または別紙による添付も可能ですが、自署・押印が必要です。 指導教員意見書 Adviser's Signature 指導（クラス担任）教員氏名(自署） 留学生と連絡を取るために、研究室にご連絡を差し上げることがあります。 差し支えなければ、研究室名と内線番号をご記入ください。 研究室名 内線番号 (seal) ㊞ 様式７（Form7） 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 TOHOKU University Document for Admission/Tuition Fee Waiver Application 私費外国人留学生用 To be filled out by foreign students paying their own tuition 学籍番号 氏名 Name Student Number Statement for Accommodation Situation 留学生の住居に関する調書 現在の住居についてお答えください。 Indicate your accommodation type. □ 留学生専用宿舎(International House/University House) □ 公営住宅(Public Housing) 応急学生寄宿舎(Temporary Students’ House) 民間アパート等(Private Apartments/Houses) □ □ □ その他(Other)（ ） 家賃月額(Rent per Month) 円 ※ 住居が留学生専用宿舎・応急学生寄宿舎以外の人は住居賃貸にかかる契約書のコピー（住所・契約期間・ 家賃・契約者の署名押印のあるもの）を添付してください。 ※ If the applicant is living in private apartment or public housing, please submit the contract of lease. 友人等とルームシェアをしていて、申請者本人がアパート等の契約をしていない 場合は、以下賃借人に記入してもらってください。 If the applicant does not have a contract of lease for his/her accommodation, please ask the Lessee to fill out the “Conditions of Lease Contract” below. If the applicant does not pay rent, shares the rent with roommate or pays less than the full monthly rent, please describe the situation in the “Other Information”. ※賃貸料が無料や同居人との折半などの事情がある場合は、 「その他特記事項」欄に記載してください。 Conditions of Lease Contract 所在地住所 〒 Address 賃貸にかかる契約内容について Relationship with Applicants 賃借人氏名 Lessee 申請者本人との間柄 申請者本人以外の 同居人の有無 Person(s) living with Lessee other than applicant ( □ 有 Yes (同居人氏名： □ 無 No Name Relationship with Lessee 賃借人との間柄 ) ） 円（共益費含む Include Common Area Fee） →内、申請者本人の負担額 Applicant’s share 円 家賃月額 Rent per Month Other Information その他特記事項 Please submit the contract of lease (photocopy). ※住居賃貸にかかる契約書（コピー）を添付してください。 上記内容に相違ないことを認めます。(アパートの契約をしている人が署名してください。) I declare the above information to be factual and accurate. (Must be signed by the person who rent the apartment) 平成 年 月 日 Lessee Signature 賃借人 署名 Phone No. 連 絡 先 印 ( ) 様式 ９（共通）Form 9 東北大学 TOHOKU University 授業料・入学料免除申請 の添付書類 Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application Student No 氏名 Name 学籍番号 年 Year 月 Month 日 Day 無職・無収入に関する申立書（家族用） Statement for no occupation / no income (Family members living in Japan) （以下の「１． 」又は「２． 」に該当する場合に提出すること。 ） Submit this form if applicable to following 1 or 2 １． 所得証明書に収入の記載があるが、願書提出時は無職・無収入 Person who has an income on the income certificate of the previous year, but has no occupation / income at the time of application. ２． １６才以上で無職・無収入（就学生を除く） Person who is aged 16 or over, and no occupation / income. (exclude student) (Preparatory school students, vocational training school students, researching students or non-registered students are not considered as “Student”.) ※予備校生・職業訓練校生・非正規学校生は就学生とはみなしませんので、記入が必要です。 総 長 殿 To president, 下記により、 year 年 month 月より無職無収入であることを申し立てます。 I declare that I have no income or job since the date above. 申立人氏名 Name 申請者との続柄 Relationship with applicant（ ） Please specify the circumstances. This must be filled out by the family members living together with applicants and who have no income. （無職、無収入等 現在の状況、経緯及び今後の予定等を申立人であるご家族が詳しく記入して下さい。 ） 様式 １０（共通）Form 10 東北大学 TOHOKU University 授業料・入学料免除申請の 添付書類 Document for 氏名 Name 学籍番号 Student Number Admission / Tuition Fee Waiver Application 平成 年 月 Year Month 免除願書提出時までに、入学先・勤務先が未確定の場合は、免除願書には未定と記入し、 日 Day 確定次第直ちにこの用紙を提出すること。 家族の新入学・就職先届 School Enrollment and New Employment Situation (Family members living together in Japan) 総 長 殿 私の家族について、下記の通り申告します。 I declare the following information about my family is true and correct. 記 ※ 私の家族は、平成 29 年度より下記の学校に入学します。 School Enrollment in 2017 家 族 名 Family member’s name 続柄 Relationship 入学月 新入学（進学）学校名 Name of the School Enroll Month 入学(進学)前の旧在学学校名 Name of the Previous School 月 月 月 注１）大学・高等専門学校・専門学校・高等学校は、学生証（平成 29 年 4 月１日以降有効のもの）のコピー、又は当 該年度 4 月以降発行の在学証明書、その他在学を証明できる書類を添付してください。 注２）小・中学校への入学は免除願書に入学予定の学校名を記入し、本書類の提出は必要ありません。 注３）予備校へ入学する場合は無職・無収入の申立書（様式９）を添付してください。 Note: Please submit a school certificate or a copy of student card (must be valid after April 2017) for the high school, college, technical school and university. Just fill in the name of the school on the application form for elementary and/or junior high school. For preparatory school, please submit statement for no occupation/income (Form 9). ※ 私の家族は、平成 29 年度より下記のとおり就職します。 New Employment in 2017 家 族 名 続柄 Family member’s name Relationship 就 職 先 名 Name of the Company 就職日 父母等との同居・別居について Starting Date Living with Family 月 日 同居 Together・別居 Separately 月 日 同居 Together・別居 Separately 月 日 同居 Together・別居 Separately 注１）就職後も父母等と同居の場合は、給与支給見込証明書（所定様式：様式１）を必ず添付してください。 注２）就職後父母等と別居し、別生計となる場合、願書への記入および収入に関する書類等の提出の必要はありま せん。 Note 1) Please submit the Certificate of Expected Salary Payment (Form 1) if he / she is living together with family in Japan. 2) Please state about family members who are living with applicants in Japan only. 様式 11（共通）Form 11 東北大学 授業料・入学料免除申請の添付書類 Tohoku University Document for Admission / Tuition Fee Waiver Application 氏名 学籍 番号 TA・RA 給与支払（見込）証明書 Certificate of (expected) TA/RA Payment 担当者 殿 就業者氏名 入学料・授業料免除申請のために必要ですので、記入をお願いいたします。 This is to certify the applicant’s working condition and income situation of TA/RA. Please certify the facts as stated below. This must be filled out by the person, faculty or the office in charge of the employment. ここから下は、本人ではなく、担当教員、又は給与担当者の方が記入してください。 採用期間 ： 区 平成 分 ： TA・RA 勤 務 時 間 時 間 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 (いずれかを○で囲んでください。 ） 週 時間 月 又は、 採用期 間 中 の 総 時 間 数 給 時間 時間 1 時間 円 ※採用期間中の予算額や上限額が決まっている場合は記入してください。 （例：平成 29 年 4 月 1 日～9 月 30 日（6 ヶ月間） 総額 300,000 円支給予定） ※その他特記事項があれば記入してください。 備 考 【注意】 ・労働条件通知書及び勤務時間割振表等の書類で上記の内容を確認できる場合は、この様 式の提出は不要です。 It is not necessary to submit this form when there are other documents that certify the entire information above. 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 担当教員 給与担当者等 所属 職名 氏名 内線 印
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