草津フォレストステージ参加申込書・承諾書平成��年��月��日�� ■住所(�〒��- ) ■参加者・代表者氏名 �� ■生年月日（�T・S・H�）��年��月��日（��才） ■緊急連絡先��電話��（��）��携帯電話��（��）�� ■宿泊者・部屋番号号室 ■高校生以下同伴者氏名氏名（年齢）性別 ��（��才） ��（��才） ※18歳未満は保護者のご署名が必要です。 ●スタッフ記入欄保護者署名スタート時間 MS 名 HG FS 名 Member Cash Credit Ticket Discount 【��承��諾��書��】 1 私は、株式会社中沢ヴィレッジが運営する「草津フォレストステージ」の利用にあたり、下記の注意事項及びスタッフの指示を遵守し、自己責任の下で利用すること、18歳未満の同伴者についても、私に注意事項・アトラクション内の諸注意・スタッフの指示を徹底させる責任があることを確認・承諾します。 2 私は、「草津フォレストステージ」において、下記の注意事項・スタッフの指示を遵守しない場合、重大な事故に繋がる事を理解します。また、下記の注意事項・スタッフの指示を守らずに発生した事故等については自らの責任とし、株式会社中沢ヴィレッジに対して、損害賠償請求等を行わないことを承諾します。 3 私は、自己または18歳未満の同伴者の故意・過失により「草津フォレストステージ」の施設、あるいは本施設を利用する他の者に損害を生じさせたときは、その賠償責任を負うことを承諾します。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 《注意事項》�以下の方は本施設のご利用をご遠慮頂きます。該当される方は、必ず事前にお申し出ください。心身に重大な怪我や障害がある方。心臓疾患・高血圧等、本施設の利用により心身に影響を来たす恐れのある持病のある方。妊娠中の方。お酒を召し上がっている方。公序良俗に反する組織に所属する方、及びそれに準ずる方。スタッフにおいて上記① ⑤に該当すると判断された方。【アトラクション内の諸注意】 ● 利用条件（小学生以上に限ります）身長�110cm以上�（小さなお子様は保護者同伴が必要です）※110cm以上 140cm未満はフェアリーコースのみご利用頂けます。身長�原則�140cm以上�（130cm以上のお子様は、保護者同伴参加によりご利用いただけます） ※ウエスト105cm以上の方・体重130kg以上の方はご利用いただけません。 ● 小学生以下のお客様はヘルメット着用を義務付けしております。 ● ルールを守らない場合は、重大事故に繋がる可能性がありますので、必ずスタッフの指示に従ってください。安全管理上、スタッフが危険と判断した場合はご利用を中止させて頂く場合があります。この場合、プレー料金の返金は致しかねますので、予めご了承ください。 ● できる限り安全に配慮しておりますが、完全な安全を保証するものではありません。 ● 参加者は全員ハーネスを装着して頂きます。なお、安全の為、ハーネスはスタッフの指導の下、装着しますので参加者ご自身だけで装着はしないでください。 ● カラビナ・プーリー等の安全装置を必ずハーネスにつけた上でご利用頂きます。 ● 混雑時は入場制限及び利用制限を行う場合がありますので、予めご了承ください。また、天候条件等の理由で、コースをクローズする場合がございます。(原則として、返金は致しかねます） ● お客様のご都合で途中棄権、またはコース変更された場合、原則として返金は致しかねますのでご了承ください。 ● 回遊路には木株や小枝等がありますので、歩行には十分注意してください。また、立入禁止区域には、絶対に立ち入らないようお願いします。特に、小さいお子様をお連れの方はご注意願います。 ● お客様の身の回りの物（衣類・靴・眼鏡・時計・財布・貴金属類）やお手荷物（カメラ・ビデオカメラ・携帯電話等）の盗難・紛失・汚損・破損・故障があった場合は、施設側は一切責任を負いません。以上の物は必ずお手元にお持ち頂くか、テルメテルメフロントにお預けください。 ● ハーネス着用後は喫煙等・火気厳禁です。ハーネス未着用時の喫煙は、指定された場所でお願いします。また、トイレはハーネス着用前にお済ませください。 ● 盲導犬・聴導犬・介助犬を除くペットを連れての入場はご遠慮ください。 ● サンダル類・滑り易い靴・裸足ではご利用できません。服装は動きやすく、汚れてもよいもの、靴は運動靴でご参加ください。 ※テルメテルメにて、レンタルシューズ（有料）をご用意しております。 ● お怪我等がございましたら、当日現地スタッフにその場でお申し出ください。お申し出がない場合は、後刻対応できませんのでご注意ください。 ● ご利用は、該当ステージ1回のみとなります。私は、本承諾書の内容を確認し、承諾しましたので署名します。 ■ご署名性別 ��（��才）男�・�女 ��（��才） Visitor 氏名（年齢）男�・�女 Room 男�・�女男�・�女