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私の意思の表明

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医学的延命措置を拒否する意思表明書(SDD: Self Dignity Declare)
この『医学的延命措置を拒否する意思表明書』は、私の精神状態が健全な状態にある時
に署名捺印したものであることを宣言します。また本書は「 内閣総理大臣認証特定非営利
活動法人日本回想療法学会」へ第三者証明として保管を依頼したものです。
この『医学的延命措置を拒否する意思表明書』は、私の病気が現代の医療により回復不
可能な状態であり、また死が避けられない場合に備えて、私の家族、そして私の医療に関
係しているすべての方々に私の意思を表明するものです。ですから、私の精神状態が健全
な状態にある時に私自身が撤回する書面を作成しない限り、私の意思は変わりません。
私の意思の表明
1、私の病気が現代の医療により回復不可能な状態であり、死期がせまっているときは、
すみやかに私に直接告知をしてください。
2、手術、投薬を含めていたずらに死期を引き延ばすための延命措置は拒否します。
3、ただしこの場合、私の苦痛をやわらげるための処置は最大限としてください。
そのために副作用が生じたり、死期が早まってとし ても、それは私の意思です。
4、私が、いわゆる植物状態となり、数か月を経過したときは一切の生命維持装置を
取り外してください。それによって死に至ることがあっても、それは私の意思です。
以上、私の意思の確認のためにこの文書を作成し、2名の署名人とともに署名しました。
この要望を実行してくださるすべての方々に心からの感謝の気持ちを表明させていただく
とともに、私の要望を実行してくださる行為のすべての責任は、私自身にあることを確認
します。
署名日
氏
名
住
所
印
平成
生年月日
確認者氏名
確認者氏名
保管登録番号
キーワード:
年
月
日
年
月
日生
内閣総理大臣認証 特定非営利活動法人 日本回想療法学会 指定文書(認定 70128 号)
取手市宮和 2832-2
℡0297-83-0556
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