お手数ですが、この用紙をプリントし、必要事項をご記入のうえＦＡＸにてご送信ください。ＦＡＸフリーダイヤル：0120-88-1284 お問合せ電話番号：03-3434-7508 生活者ユーザーＤＢシリーズデータ販売用ＦＡＸご注文シート ◆必要なアイテムにレ印をお付けください＜No.1 小売業編＞注目 100 業態利用実態調査 Ⅰ.ベーシック業態編 □スーパー □百貨店 □コンビニエンスストア □ドラッグストア □ＣＤ・レコード店 □書店 □駅売店（キオスク等） □商店街の個人商店 □自動販売機 Ⅲ.注目チェーン店編《ドラッグストア》 □マツモトキヨシ □ハックドラック □ツルハ □サンドラッグ □ヤックスドラッグ □クリエイトエス・ディー □ドラッグストアバイゴー □くすりセイジョー《ホームセンター他》 □ケーヨーホームセンター □カインズホーム □コメリ □トステムビバ □島忠ホームセンター □駅ビル・ファッションビル □郊外のショッピングセンター □ホームセンター □生協（店） □生協（共同購入） □ガソリンスタンド □ドイト □ダイクマ □ロヂャース □トポス・Ｄマート □オリンピック □ドン・キホーテ □多慶屋 □オートバックス □イエローハット □Ｄ－マインマート □サリ（酒）《家電・パソコン等》 □コジマ □ヤマダ電機 □ラオックス 1 アイテム 3,000 円(税込 3,150 円) Ⅱ.トレンド業態編 □深夜営業のスーパー □金券ショップ □高級食材中心のスーパー □古本・中古ＣＤのチェーン □輸入食材中心のスーパー □中古車買取チェーン □100 円ショップ □通信販売（カタログ） □ディスカウントストア □テレビショッピング □酒中心のディスカウントストア □海外からの通信販売（個人輸入） □アウトレットストア □インターネットショッピング □家電専門チェーン □訪問販売 □紳士服専門チェーン □ノジマ □サトームセン □ヤマギワ □ワットマン □第一家庭電器 □セキド □ヨドバシカメラ □ビックカメラ □さくらや □ソフマップ □ＰＣＤＥＰＯＴ □Ｔ－ｚｏｎｅ《カジュアル・スポーツ》 □ユニクロ □ジーンズメイト □ＧＡＰ □Ｌ．Ｌ．ビーン □エディーバウアー □ヴィクトリア □アルペン □ミナミ □ＳＲＣ（アウトドア） □上州屋（釣具）《生活雑貨・他》 □東急ハンズ □無印良品 □ロフト □ソニープラザ □サザビー・アフタヌーンティー □ハウスオブローゼ □ＢＯＤＹＳＨＯＰ □ピアワンインポート □フランフラン □大塚家具 □キディランド □トイザらス □赤ちゃん本舗 □ユザワヤ（手芸） □タワーレコード □ヴァージンメガストア □ＨＭＶ（ＣＤ） □Ｂｏｏｋ－ｏｆｆ合計アイテム ※個人情報の取り扱いについて：下記所定欄にご記入いただくお客様の個人情報は、商品の発送及び小社からの新商品・調査・企画・情報提供サービスのご案内に利用させていただきます。本主旨をご了承賜りご記入くださいますようお願いします。 (ふりがな) お名前(カード名義人) 電話番号クレジットカード会社名クレジットカード番号クレジットカード有効期限領収証発行希望Ｅ-ｍａｉｌ □ＶＩＳＡ □マスター □ＪＣＢ □□□□‐□□□□‐□□□□‐□□□□(16 桁) □□(月)／□□(年) □あり(下記に必要事項をご記入ください。領収証をご郵送します。) □なし領収証のあて先名称〒送付先ご住所送付先部課連絡事項電話番号金額 (消費税込) 円