FAX 送信先 0299-85-2021 （推薦入試の場合は，FAX しないでください。 推薦願・推薦書の原本等と郵送してください。） （平成 26 年 4 月改定） 証明書発行願い 鹿島学園通信制課程 校長 教頭 教務 担任 発行・発送日 学習センター（ 取扱担当者（ ／ ） ） 平成 昭和・平成 年（西暦 〒 年） 月 日 卒業年月日 平成 年 月 大学・専門学校・事業所名（就職） － ） 携帯電話番号（ 学部学科・事業内容 学部 学推薦・自推・AO 調・推・成・単 専門学校 学科 一般・センター・英文 在・卒・卒見 大学 学部 学推薦・自推・AO 調・推・成・単 専門学校 学科 一般・センター・英文 在・卒・卒見 大学 学部 学推薦・自推・AO 調・推・成・単 専門学校 学科 一般・センター・英文 在・卒・卒見 大学 学部 学推薦・自推・AO 調・推・成・単 専門学校 学科 一般・センター・英文 在・卒・卒見 大学 学部 学推薦・自推・AO 調・推・成・単 専門学校 学科 一般・センター・英文 在・卒・卒見 大学 学部 学推薦・自推・AO 調・推・成・単 学科 一般・センター・英文 専門学校 事業 内容 事業 内容 職種 職種 文部科学省高卒認定試験 目的（奨学金など） その他 ） ） ） ）見込（ ） ）見込（ ） 在・卒・卒見 ） 願書受付期間 月 日 月 日 月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ～ 月 月 月 日 日 日 ～ 月 月 日 日 ～ ～ 調・推・成・単 在・卒・卒見 ～ 調・推・成・単 在・卒・卒見 単・単見 調・推・成・単 在・卒・卒見 受領方法 申込部数 1. 2. 3. 卒業・卒業見込み － 必要書類 大学 調査書 （ 推薦書 （ 成績証明 （ 単位修得証明（ 在学証明書 （ 卒業証明書 （ 合 計 （ － 入試・職種 事業 所名 女 アパート・部屋番号 － 事業 所名 別 男 都道 府県 自宅電話番号（ 日 性 英文氏名（英文証明書の場合記入） 氏名 現住所 月 学籍番号 ふりがな 生年月日 年 学習センター窓口 自宅に郵送希望／普通・速達 その他（郵送先を記入）／普通・速達 ） ） 普通便の送料（速達は 280 円を追加） 2 通まで 82 円, 5 通まで 92 円,11 通まで 140 円 16 通まで 205 円，28 通まで 250 円 ～ 料金／領収印 １.在校生 通信費等より充当 （休学者は要連絡） ２.卒業生・科目履修生他 1 通につき 700 円 4 通以上は一律 2500 円 合計 円 ※提出先をすべて記入してください。提出先不明の場合は発行しません。 ※調査書・証明書類の有効期限は３カ月です。募集要項を確認して必ず受付期間を記入してください。 ※手数料 在校生 通信費等より充当／普通郵便送料不要 卒業生・科目履修生他 １通につき 700 円（現金書留で返信用の長３封筒を添えて本校まで郵送） ※速達希望の場合は普通便送料に 280 円切手を添えて本校まで発行願と一緒に郵送してください。 ※調査書の発行には１~２週間ほどかかりますので余裕をもって申込みをしてください。
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