平成28年度女性の検診申込書(PDF文書)

平成2８年度
女性の検診申込書
★★★　和暦の偶数年生まれの方が申し込みの対象者です　★★★
住　所
（　香住・村岡・小代　）区
番地
( 区名　）
※申込者氏名は下記の欄に
ご記入ください。
世帯主名
電話番号
（　）
検診方法
★受けられる方の氏名等をご記入のうえ、下記の　の中から希望される記号又は番号
に○を入れてください。
申込者氏名および生年月日
子宮頸がん検診
乳がん検診
どちらか選んでください
１つだけ選んでください
A　B
１　２　３　４　５
A　B
１　２　３　４　５
A　B
１　２　３　４　５
託児を希望の方
○を入れて
ください
（大、昭、平　年　月　日）
（大、昭、平　年　月　日）
（大、昭、平　年　月　日）
検診方法
対象年齢
子宮頸がん検診
２０歳以上
A　集団検診（検診車）で受ける　B　公立香住病院で受ける
対象年齢
乳がん検診
２０歳～３９歳
１　集団検診（検診車）で乳腺エコーを受ける
２　集団検診（検診車）で乳腺エコーのみ受ける
４０歳以上
３　集団検診（検診車）でマンモグラフィーのみ受ける
４　集団検診（検診車）で乳腺エコーとマンモグラフィーの両方を受ける
５　公立八鹿病院で乳腺エコーとマンモグラフィーのセットを受ける
個人情報について
記入内容は、香美町が平成２８年度に実施する検診において利用します。検診を受診された方の個人情報
は、保健事業の範囲内で利用いたしますので、このことに同意したうえでお申し込みください。
申込方法
QRコード
申込書のほか、スマホや携帯を使い右記のQRコードでも申し込みできます。
平成２８年２月２６日（金）までにお申し込みください。

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