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平成　年　月　日
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フリガナ
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年　月　日
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時　分
出発便
時　分
到着便
時　分
料金　￥　×　日＝￥
支払方法クーポン・現払い
ペットの名前
性　別オス　・　メス　歳
食事（品名）
ワクチン接種日年　月　日
※お客様の所有しているペットにチェックしてお選びください。下記の料金は一日の料金です。
￥３,１５０
□　シーズー
□　トイプードル
□　スコッチテリア
□　ミニチュアシュナウザー
□　チワワ
□　ヨーキー
□　ビションプリーゼ
□　ミニチュアダックス
□　パピヨン
□　パ　グ
□　ポメラニアン
□　ジャックラッセル
□　ミニピン
□　ペキニーズ
□　マルチーズ
□　ウェスティー
￥４,２００
□　柴犬
□　シェルティー
□　ウェルッシュコーギー
□　コッカースパニエル
□　ビーグル
□　スピッツ
□　ワイヤーフォックス
□　ボストンテリア
□　スタンダードダックス
□　スプリンガースパニエル
□　バセットハウンド
□　フレンチブルドッグ
□　ゴールデン
□　ラブラドール
□　ボーダーコリー
□　オーストラリアンシェパード
□　サモエド
□　ダルメシアン
□　シベリアンハスキー
□　コリー
□　バーニーズ
□　ドーベルマン
□　アイリッシュセッター
□　秋田犬
□　ボクサー
□　シェパード
□　スタンダードプードル
□　ピレニーズ
□　ニューファン
□　キャバリア
￥５,２５０
￥６,３００
￥７,３５０
□　ボルゾイ　猫・・・・・￥３,１５０
小動物・・・・・￥２,１００
※ＭＩＸ犬・その他の犬種については項目に記入下さい。
｛　大きさ　体重　㌔　犬種ー　｝

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