※法人依頼の場合は（株）・（有）・（支）・（営）などをゴム印等で正確に記入して下さい。査定依頼書平成年月日一般財団法人日本自動車査定協会御中依頼者名一般財団法人日本自動車査定協会福岡県支所担当者 ○ ○ 同住所〒812-0013 福岡市博多区博多駅東３丁目１０－１７電話（０９２）４５１－５１５１送付先同上 ←上記住所と異なる場合は住所を記入して下さい。車名初度登録年月型式形解約・買取・売却・下取・資産評価査定目的個人間売買・清算整理・（推定価格（年月）日現在）事故減価・車両状態確認状登録(車台)番号相当額事故見積書有無￥事故・改造・欠陥箇所金・売却仕入・小売有・無前回の査定実施日平成訪問先換年月住所日査定希望日担当者電話月日車両所在地略図査定料＜いずれかに○をつけて下さい。＞尚、査定目的の欄は証明書が１通必要であれば１つに○を、別の目的で２通必要であれば２つに○をつけて下さい。出張料送達方法を下記の中からお選び下さい。発行する証明書は、郵便法第４条第２項の信書に該当しますので、支所窓口での交付以外は、次の方法で送達することになりますので、送達方法をお選び下さい。なお、普通郵便以外は、下記の実費をご請求致します。 ②レターパックプラス 510 ③簡易書留 ④一般書留（510 円）（310 円）（430 円） ※証明書の記載内容に個人情報が含まれる場合は、普通郵便以外の送達方法でお願いします。 ①普通郵便【査定のご依頼について】受付者氏名当該車両の使用者又は所有者の許可を得てから査定のご依頼をお願い致します。【個人情報の取り扱いについて】㊞ご依頼頂きました査定業務に関して、自動車検査証等により個人情報を取得する場合があります。個人情報保護法等の規程により査定業務以外には使用しません。また依頼者の合意無く査定依頼者以外の第三者に開示、提供することはありません。当協会の個人情報に関する基本方針は、ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞhttp://www.jaai.or.jpに掲載しています。【ご確認事項】送逹方法及び下記の１及び２について、ご確認の上、右欄に署名若しくは記名押印して下さい。１．この査定依頼は、当該車両の使用者又は所有者の許可を得ています。署名押印又はサイン２．一般財団法人日本自動車査定協会の個人情報取り扱いについて、同意致します。法人依頼はご担当者様の印鑑㊞査定依頼書平成年月日一般財団法人日本自動車査定協会御中依頼者名同住所〒送付先〒車名担当者電話初度登録年月型式形解約・買取・売却・下取・資産評価査定目的個人間売買・清算整理・（推定価格（年月）日現在）事故減価・車両状態確認状登録(車台)番号相当額事故見積書有無￥事故・改造・欠陥箇所金・売却仕入・小売有・無前回の査定実施日平成訪問先換年月住所日査定希望日担当者電話月日車両所在地略図査定料出張料発行する証明書は、郵便法第４条第２項の信書に該当しますので、支所窓口での交付以外は、次の方法で送達することになりますので、送達方法をお選び下さい。なお、普通郵便以外は、下記の実費をご請求致します。 ②レターパックプラス 510 ③簡易書留 ④一般書留（510 円）（310 円）（430 円） ※証明書の記載内容に個人情報が含まれる場合は、普通郵便以外の送達方法でお願いします。 ①普通郵便【査定のご依頼について】受付者氏名当該車両の使用者又は所有者の許可を得てから査定のご依頼をお願い致します。【個人情報の取り扱いについて】㊞ご依頼頂きました査定業務に関して、自動車検査証等により個人情報を取得する場合があります。個人情報保護法等の規程により査定業務以外には使用しません。また依頼者の合意無く査定依頼者以外の第三者に開示、提供することはありません。当協会の個人情報に関する基本方針は、ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞhttp://www.jaai.or.jpに掲載しています。【ご確認事項】送逹方法及び下記の１及び２について、ご確認の上、右欄に署名若しくは記名押印して下さい。１．この査定依頼は、当該車両の使用者又は所有者の許可を得ています。署名２．一般財団法人日本自動車査定協会の個人情報取り扱いについて、同意致します。㊞