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第三者の行為による被害届(PDF:75KB)

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様式第 23 号
後期高齢者医療 第 三 者 の 行 為 に よ る 被 害 届
被保険者証
被害者
被保険者
の 番 号
加害者
住 所
加害者の
使用主
住 所
発生日時
氏
〒
年
月
日
生
職業
氏 名
〒
平成
後期高齢者
名
電話
職業
氏 名
年
月
日
時
分頃
電話
発生場所
天候
事故発生の
原因及び
状
況
傷病及び
負傷の程度
治癒までの
見 込 み
医療機関名
当 初
転 医 後
自 賠 責 保 険
証明書番号
保険期間
任 意 保 険
自 動 車 事 故 の 場 合 の 加 害 自 動 車
会社名
(共済名)
契 約者
住 所
〒
所 有者
住 所
〒
月
日~
年
月
日
登録番号
(プレート・ナンバー)
ヵ月
車台番号
証券番号
(契約番号)
名
氏
名
〒
無
電 話
保険期間
氏
年
月
年
月
日~
日
ヵ月
名
人身傷害補償保険を使用する場合
人身傷害補償保険
有
氏
担当者
氏 名
契 約 者
住 所
示談の
有 無
年
会 社 名
(共済名)
被保険者の
人身傷害補償
保険について
全治
担当者氏名
契約保険会社名
(共済名)
電
話
交渉経過
有
無
高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第 46 条の規定により上記のとおり届け出ます。
〒
平成
年
月
日
住 所
新潟県後期高齢者医療広域連合長
あて
氏
名
電
話
※示談が成立している場合は、示談書の写を添付してください。示談交渉中の場合は、交渉経過を詳細に記入してください。
㊞
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