消化器外科における NOTES の応用 MAIN TOPICS a 大分大学 消化器外科、b 天心堂へつぎ病院 外科、c 大分大学 白 下 英 史 a、安 田 一 弘 b、北 野 正 剛 c 1 はじめに 領域にも応用されるようになり、これまでに NOTES は世界で数千例に臨床応用されている 5）。 NOTES（ natural orifice translumenal MAIN TOPICS endoscopic surgery）とは、軟性内視鏡を口や肛 消化器外科領域の臨床応用例を表 1 に示す 6）。 門、腟などの自然孔から挿入し、胃壁などの管腔 鏡外科学会が中心となり、2007 年に NOTES 研究 壁を経て腹腔内に到達させ、診断や処置を行う手 会が設立された 1）。年 1 回の研究会やハンズオン 技である 1）。消化器内視鏡治療や腹腔鏡下手術の セミナーの開催に加えて、臨床導入を安全に進め 技術や機器の発展を背景に開発された。腹腔鏡下 るために、臨床登録制度が設立されている 1）。臨 手術はその低侵襲性から急速に普及し、さまざま 床登録制度では、2012 年 11 月までに 299 例が登 な疾患に対して標準術式として位置づけられるよ 録されており、安全に臨床応用が進められている うになってきた。その低侵襲性の要因の一つは正 わが国では、日本消化器内視鏡学会と日本内視 （表 2）。 常体壁の損傷が少ないことである。NOTES では、 現状の内視鏡デバイスのみでは、安全な 正常な体壁を損傷することなく治療を行えるため、 NOTES は難しいことから、経管腔アプローチだ 創部の痛みや創感染、創ヘルニアなどの創に関し けで行う pure NOTES は腹腔内観察に限られてお ての合併症がないことや、整容性が期待されてい り、治療には腹腔鏡鉗子の補助を用いた hybrid る。本稿では、消化器疾患における NOTES の現 NOTES として行われている 5）。 状と今後の課題、展望について概説する。 2 臨床応用の現状 2004 年から NOTES の基礎研究が開始され、ア 表 1 消化器外科領域の NOTES 臨床応用例の主な論文報告 （文献 6 から引用・改変） 年 2007 年 メリカでは 2006 年に NOTES 研究グループ NOSCAR（Natural Orifice Surgery Consortium 格的な臨床応用は 2007 年から開始された。フラ ンスの Marescaux らは、2 mm のトロッカー 1 本 を腹壁より挿入し、胆嚢の挙上と気腹圧のコント ロールを行いつつ、経腟的に内視鏡を用い胆嚢摘 出術を行い、はじめて論文報告した 2）。以後、経 2009 年 腟および経胃ルートにて胆嚢摘出術や虫垂切除術、 2010 年 腹腔内観察、胃局所切除術などが行われている 1 ∼ 4） ディング術やスリーブ状胃切除術などの肥満外科 術式 Marescaux Marks 経腟的胆嚢摘出術 PEG レスキュー Kitano Zorron Palanivelu Reddy/Rao Bergstrom Lacy Ramos 経胃的腹腔内観察 経腟的腹腔内観察 経腟的虫垂切除術 経胃的虫垂切除術 内視鏡的消化管縫合術 経腟的 S 状結腸切除術 経腟的スリーブ状胃切除術 Nakajima 経腟的胃局所切除術 Sylla Michalik 経肛門的直腸切除術 経腟的調節性胃バンディング術 Lacy 経肛門的大腸全摘術 2008 年 for Assessment and Research）が設立された。本 。最近では経肛門的大腸切除術も行われ、胃バン 報告者 2012 年 Medical Photonics No. 12 9 表2 本邦における NOTES 臨床応用（NOTES 研究会登録症例、2012 年 11 月時点、文献 6 から改変） 術式 NOTES/hybrid NOTES 膵癌の術前病期診断のための経胃的腹腔内観察 胃粘膜下腫瘍に対する経腟的内視鏡補助下/腹腔鏡下胃局所切除術 経腟的胆嚢摘出術 経腟的卵巣嚢腫核出術 NOTES 関連手技 経口内視鏡・腹腔鏡併用の胃全層切除術 食道アカラシアに対する Per oral endoscopic submucosal myotomy （POEM） 内視鏡補助下腹腔鏡下手術（虫垂切除、胆嚢摘出、噴門形成など） 胃粘膜下腫瘍に対する腹腔鏡補助下内視鏡的胃全層切除術 経腟ポート併用腹腔鏡下手術 経腟的腹腔鏡を用いた結腸切除術 MAIN TOPICS 2.1 アクセスルートについて 軟性内視鏡を自然孔から腹腔内に到達させるた 施設 症例数 大分大学消化器外科 大阪大学消化器外科 大分大学消化器外科 金沢大学産婦人科 14 例 10 例 2例 20 例 昭和大学横浜市北部病院消化器病センター 昭和大学横浜市北部病院消化器病センター 昭和大学横浜市北部病院消化器病センター 東京慈恵会医科大学内視鏡科 香川大学消化器内科 東邦大学大橋病院外科 慶應義塾大学外科 立川綜合病院消化器病センター 合術も報告されている 37 例 228 例 4例 6例 13 例 5例 2例 4例 2, 7） 。難治性の潰瘍性大腸炎 患者に対する腹腔鏡補助下の大腸全摘術も報告さ めのアクセスルートとしては、経食道、経胃、経 れている 8）。右下腹部の回腸人工肛門造設予定部、 肛門（大腸）や経腟ルートが使用されている 5）。 臍部、上腹部にそれぞれ 12 mm, 5 mm、2 mm の 経胃ルートでは、摘出標本が大きい場合の標本摘 トロッカーを挿入し手術を行い、経肛門的に標本 出時に食道壁損傷の可能性があり、対象が限定さ を摘出したもので、術後合併症は認めなかった。 れることや、アクセスルートの閉鎖時に工夫が必 最近では、直腸悪性疾患に対するリンパ節郭清を 要である。経肛門ルートでは、直視下にアクセス 伴う直腸切除も報告されている 9, 10）。腹腔鏡補助 ルートの閉鎖が可能であるが、感染のリスクや摘 下に手術を行い、経肛門的に切除標本を摘出する 出標本が大きい場合の括約筋損傷や、感染のリス もので、TEM（transanal endoscopic microsurgery） クがある。経腟ルートは、婦人科領域において以 の器械や単孔式手術用のポートを利用しており、 前より経腟子宮全摘などの標本摘出に使用されて 安全に施行されている。腸管を切除した部位から いる。直視下に腟切開や閉鎖を行うので、比較的 標本を摘出することが可能で、閉鎖も直視下に可 安全に使用可能である。しかしながら、女性に限 能な利点がある。 られ、妊娠の可能性のある女性や子宮内膜症、骨 NOTES 胆嚢摘出術に関して、489 例の登録症 盤内の癒着のある症例では難しい。実際には約 80 例のあるドイツでの検討では、すべて腹腔鏡補助 % が経腟ルートで行われ、約 15 % が経胃ルート、 下に経腟ルートを使用して行われ、開腹または腹 5） その他のルートが約 5 % である 。 腔鏡手術への移行率は 4.7 %、合併症は 3.3 % と 比較的安全に行われていることが示された 1 1 ）。 2.2 NOTES の臨床応用例 南米を中心とした 9 カ国 16 施設 362 例の多施設 消化器外科領域において最も多く臨床応用され 共同研究では、胆嚢摘出と虫垂切除を経膣、経胃 ている NOTES 手技は、胆嚢摘出術であり、虫垂 で比較しており、再手術の必要な合併症を 4 例に 5） 切除術がこれに続く 。他には、悪性腫瘍に対す 認めたものの、死亡例はなかったと報告されてい る腹腔内観察や胃部分切除、肝切除、脾摘、ヘル る 12）。 ニア手術などが報告されている 4, 5）。また、PEG また、Kilian らは、経腟 NOTES 胆嚢摘出術と 造設後の胃瘻チューブの逸脱による腹膜炎に対し 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術と通常の腹腔鏡下胆嚢 て、経胃的に PEG 再造設を行う PEG レスキュー 摘出術を比較し報告した 13）。手術時間に有意差は や、出血性胃潰瘍や穿孔に対する内視鏡的全層縫 なく、術後在院日数は NOTES と単孔式で短く、 10 Medical Photonics No. 12 消化器外科における NOTES の応用 術後早期の疼痛は NOTES 症例で有意に軽いとい 経腟的胆嚢摘出術を 2 例に施行した 14）。全身麻酔 う結果であった。 下、砕石位とし、腟切開を置き、食道静脈瘤の硬 NOTES 臨床応用は比較的安全に施行されてい MAIN TOPICS るものの、87 % は hybrid NOTES であり、既存 5） 化療法用のオーバーチューブを装着した内視鏡を 腹腔内に挿入し、肝下面に到達、上腹部に 5 mm のトロッカーと 2 mm のニードルリトラクターを のデバイスの限界を示している 。 わが国では、2008 年より臨床応用が始まった。 挿入した。ニードルリトラクターで胆嚢底部を把 現在 NOTES 研究会の臨床例登録制度に登録され 持挙上し、ESD 用のナイフや止血鉗子を用いて ている NOTES 手技は、経胃的腹腔内観察、経腟 calot の三角部の剥離を行い、胆嚢動脈と胆嚢管を 胆嚢摘出術、経膣胃局所切除術、経腟卵巣嚢腫核出 腹腔鏡用の 5 mm のクリップを留置したのち切離 術である（表 2） 。我々は、動物実験による NOTES した。肝床部からの胆嚢の剥離は ESD の要領にて 手技の検討を十分に重ねた後、2008 年に膵癌に対 行い、経腟的に胆嚢を摘出した。腟切開部は直視 する術前の病期診断目的の NOTES 腹腔内観察をは 下に縫合閉鎖した。2 例とも合併症はなく経過は じめて行い、現在までに 14 例に行っている 3） 。 良好であった。 ESD（endoscopic mucosal resection）の要領で 5 大阪大学では、胃粘膜下腫瘍に対して経腟的胃 cm の胃粘膜下トンネルを作成した後、トンネル先 局所切除を行っている 4）。腹腔鏡補助下に内視鏡 端に開けた小孔をバルーンで拡張し、内視鏡を腹 にて周囲脂肪組織の剥離を行ったのち、経腟的に 腔内に挿入、腹腔内を観察した。12 例は腹膜転移 フレキシブルステイプラーを用いて胃の局所切除 や肝転移のないことを確認し標準的な開腹根治手 を行うものである。 術に移行した。2 例に腹膜結節を認め、術中迅速 病理診断により腹膜転移の診断を確定、手術を終 了し術後早期に化学療法を開始した（図 1）。また、 2.3 NOTES 関連手技 軟性鏡を腹腔内に到達させ、診断や治療を行う NOTES に対し、軟性鏡を用いて消 化管全層を治療目的に切除する治 療手技や、経腟ルートから腹腔鏡 や鉗子を挿入して治療を行う手技も NOTES 関連手技として NOTES 研 究会に登録されている 15）。東京慈恵 会医科大学や東邦大学、香川大学 では GIST などの粘膜下腫瘍に対 （a） （b） して内視鏡的に胃を全層切除し、 腹腔鏡下に欠損部を閉鎖するとい う内視鏡と腹腔鏡の技術を癒合し た手技が行われている。胃内から 腫瘍を直接確認しながら切除を行 えるため、腹腔鏡のみの観察では 腫瘍の位置や範囲がわかりにくい 病変に対しても切除部を最小限に （c） （d） 図 1 経胃内視鏡による腹腔内観察（文献 15 から改変、口絵参照）） a ESD の技術を利用して粘膜下層を剥離。 b 約 5cm の粘膜下トンネルを作成。 c 腹腔内観察。腹膜播種を認める。 d 生検を行い、術中迅速病理診断に提出。 抑えることが可能である。特に、 幽門輪や噴門近くに存在する病変 に対しては術後の胃の変形や狭窄 が少なくなると考えられる。韓国 では、ESD 適応外の早期胃癌に対 Medical Photonics No. 12 11 する内視鏡的全層切除術と腹腔鏡下局所リンパ節 郭清を組み合わせた手技も報告されている 16） 。 切離や剥離、縫合、結紮といった外科基本手技 を行える機能や視野を確保する機能が必要であ また、ESD における食道粘膜の切開と粘膜下層 る。教室ではオリンパスと共同でこのプラット 剥離や NOTES での消化管内から腹腔外へのアク フ ォ ー ム EndoSAMURAI の開発を進めてきた セスの際に行う粘膜下トンネル作成の技術を応用 20） したものとして、POEM（peroral endoscopic かせるアームを持ち、鉗子口を通してデバイスを myotomy）が挙げられる 17） 。EndoSAMURAI は、先端に 2 本の自由に動 。食道粘膜を切開し粘 入れ替えることが可能であり、現在改良が進めら 膜下層トンネルを作成し噴門部に至り、下部食道 れている。また、最近ではロボットの開発も進め ∼噴門部の内輪筋に切開を加えることで、狭窄を られている 21）。 改善しアカラシアの治療を行うものである。現在 2011 年に second white paper として 5 年経 までの 228 例の登録があり、世界でも導入が始ま 過時点での現状と課題が報告された 22）。現時点 っている。 MAIN TOPICS これら内視鏡的胃全層切除術や POEM などの での臨床応用としては、胆嚢摘出術が最も多く行 NOTES 関連手技や粘膜下トンネル法を用いた腹 に関しては、単孔式腹腔鏡下手術を含めて腹腔鏡 腔内観察は高度な内視鏡治療の技術が必要であり、 下手術の手技にてすでに満足すべき治療効果に達 わが国に特徴的な手技である。 しているとの考えから、現時点での良い適応と思 われていることが示された。ただし、胆嚢摘出術 われるのは、悪性疾患に対する腹腔内観察、 3 POEM、そして経直腸的な結腸直腸切除術とされ 今後の課題と展望 ている。また、NOTES 研究の波及効果として、 NOTES の臨床応用がはじまる時点で次のよう reduced port surgery や内視鏡治療の進歩が挙 な課題が示された。①安全な体腔内へのアクセス、 げられている。問題点としては、安全性を重視す ②アクセスルートの確実な閉鎖、③感染予防、④ るために、規制や認可の手続きが煩雑となり、臨 簡便で確実な縫合機器の開発、⑤体腔内でのオリ 床の現場への機器の導入が遅れる傾向にあると指 エンテーション、⑤術中偶発症の対処、⑥ 摘されている。 NOTES に関する生理学の解明などである 1） 。 患者の NOTES に対する期待として、胆嚢摘出 NOTES が本格的に臨床応用され、機器開発や研 術予定患者 100 人へのアンケート調査では、低侵 究が進みこれらの課題は徐々に解決されつつある。 襲性や整容性から、若い女性を中心に NOTES に 胃などの消化管をアクセスルートとして使用し 対する期待が大きい傾向にある 23）。一方、アクセ た場合、腹腔内への安全なアプローチと確実な閉 スルートに関しては、経腟ルート以外のルートの 鎖が重要である。特にアクセスサイトの閉鎖には、 希望が多く、合併症のない手術が期待されている。 通常の内視鏡用のクリップでは難しいため、我々 したがって、今後さらに機器開発や手技の向上が は ESD の技術を応用した 5 cm の細長い粘膜下ト 必要であり、NOTES の安全性や有用性を患者の ンネルを作製しアプローチする方法を開発し、腹 意向や社会のニーズを含めて臨床試験によって検 腔内観察に利用している 18） 。またエンドループや 証していく必要があると思われる。 GERD の治療用の tissue placating device などの 既存の器械を用いて行う方法や、外科手術時と同 じように曲針で縫合できるシステムなどが開発中 である 19）。 4 おわりに 消化器外科領域において、NOTES の臨床応用 NOTES の場合、自由に目的臓器に到達する は広がり、技術や機器開発も進歩している。これ とともに、複雑な手術操作を行うことを可能に ら の 進 歩 は Pure NOTES に 向 か う と 同 時 に 、 する作業基盤システムが必要で、プラットフォ reduced port surgery や内視鏡治療の進歩にも波 ームと呼ばれている。プラットフォームには、 及している。今後さらに新しい低侵襲治療手技が 12 Medical Photonics No. 12 消化器外科における NOTES の応用 確立されることが期待される。 MAIN TOPICS 参考文献 1）北野正剛、田尻久雄、池田圭一、他:NOTES に関する二学会 合同委員会特別報告 NOTES 白書:本邦における NOTES 研究 の指針. Gastroenterol. Endosc. 2008, 50: 1365-1370. 2）Marescaux J, Dallemange B, Perretta S, et al: Surgery without scars: report of translumeninal cholecystectomy in a human being. Ach Surg. 2007, 142: 823-827. 3）Kitano S, Yasuda K, Shibata K, et al: Natural orifice transluminal endoscopic surgery for preoperative staging in a pancreatic cancer patient. Dig. Endosc. 2008, 20: 198-202. 4）Nakajima K, Nishida T, Takahashi T, et al: Partial gastrectomy using natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) for gastric submucosal tumors: early experience in humans. Surg Endosc. 2009, 23: 2650-2655. 5）Auyang ED, Santos BF, Enter DH, et al: Natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES）: a technical review. Surg Endosc. 2011, 25: 3135-3148. 6）安田一弘、河野洋平、平塚孝宏、他:新しい手術手技・術式の 開発 NOTES. 消化器外科 2011, 34: 19-26. 7）Bergström M, Swain P, Park PO, et al: Early clinical experience with a new flexible endoscopic suturing method for natural orifice transluminal endoscopic surgery and intraluminal endosurgery. Gastrointest endosc. 2008, 67: 528-533. 8）Lacy AM, Saavedra-Perez D, Bravo R, et al: Minilaparoscopyassisted natural orifice total colectomy: technical report of a minilaparoscopy-assisted transrectal resection. Surg Endosc 2012, 26: 2080-2085. 9）Sylla P, Rattner DW, Delgado S, et al: NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc 24:1205-1210, 2010 10）Lacy AM, Adelsdorfer C, Delgado S, et al: Minilaparoscopyassisted transrectal low anterior resection （LAR）: a preliminary study. Surg Endosc 2012, [Epub ahead of print] 11）Lehmann KS, Ritz JP, Wibmer A, et al: The German registry for natural orfice translumenal endoscopic surgery Report of the first 551 patients. Ann Surg. 2010 , 252:263270. 12）Zorron R, Palanivelu C, Glanvao Neto MP, et al: international multicenter trial on clinical natural orfice surgery-NOTES IMTN study: Preliminary results of 362 patients. Sur Innov. 2010, 17: 142-158. 13）Kilian M, Raue W, Menenakos C, et al: Transvaginal-hybrid vs. single-port-access vs. ‘conventional’ laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study. Langenbechs Arch Surg. 2011, 396: 7-9-715. 14）安田一弘、吉住文孝、川口孝二、他:胆膵領域の NOTES の現 状. 胆と膵 2009, 30: 495-501. 15）白下英史、安田一弘、草野徹、他: 治療―内視鏡治療の最先端 NOTES. 臨床外科 2011, 66: 1634-1637. 16）Cho WY, Kim YJ, Cho JY, et al: Hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery: endoscopic full-thickness resection of early gastric cancer and laparoscopic regional lymph node dissection--14 human cases. Endoscopy. 2010, 43: 134-139. 17）Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al: Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010, 42: 265?271. 18）Yoshizumi F, Yasuda K, Kawaguchi K, et al: Submucosal tunneling using endoscopic submucosal dissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery: a porcine survival study. Endoscopy. 2009, 41: 707-711. 19）川口孝二、安田一弘、平塚孝宏、他:NOTES に用いられる機 器、処置具、内視鏡、プラットフォーム 消化器内視鏡. 2010, 22: 1686-1690. 20）Spaun GO, Zheng B, Swanström LL, et al: A multitasking platform for natural orifice translumenal endoscopic surgery （NOTES）: a benchtop comparison of a new device for flexible endoscopic surgery and a standard dual-channel endoscope. Surg Endosc. 2009: [Epub ahead of print]. 21）Ho KY, Phee SJ, Shabbir A, et al: Endoscopic submucosal dissection of gastric lesions by using a Master and Slave Transluminal Endoscopic Robot (MASTER). Gastrointest Endosc. 2010, 72:593-599. 22）Rarrner DW, Hawes R, Schwaitzberg S, et al: The second SAGES/ASGE White paper on natural orifice transluminal endoscopic surgery: 5 years of progress. Surg Endosc. 2011, 25: 2441-2448. 23）Varadarajulu S, Tamhane A, Drelichman ER: Patient perception of natural orifice transluminal endoscopic surgery as a technique for cholecystectomy. Gastrointest Endosc. 2008, 67:854-860. 白 下 英 史（しろし たひでふみ） 大分大学 消化器外科 助教 安 田 一 弘（やすだ かずひろ） 天心堂へつぎ病院 副院長 北 野 正 剛（きたの せいごう） 大分大学 学長 Medical Photonics No. 12 13
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