OTA INSURANCE AGENCY FAX OR E-MAIL TO: 自動車保険リクエスト * CONFIDENTIAL INFORMATION * (Form US-6) A.Q. (REV. 08/2011) OTA INSURANCE AGENCY 420 E. 3 RD STREET, SUITE 902 LOS ANGELES, CA 90013 TEL: (213) 229-2700 FAX: (213) 229-2702 EMAIL: [email protected] PAGE 1 OF 1 申込者のインフォメーション 既に下記情報を提出されてる方はお名前の後、車両とドライバーの情報のみ お書き下さい。 お名前: 会社名 : 自宅住所 1: 会社住所 : 自宅住所 2: 職業 (肩書き): 生年月日: 自席の電話番号: 既婚 会社 FAX 番号: 独身 携帯電話番号: 自宅の電話番号: EMAIL アドレス: 車の情報 車の情報（ 現在ご存知の範囲で構いません。） 年式: 車種: およそのリース予定日: ドライバーの情報 ドライバーの情報 米国、カナダでの運転暦: 月 取得州: 年 － 月 年 免許証番号: 日本での免許取得日: 日本での過去３年間 無事故、無違反: YES NO 追加事項 ご質問等ありましたらお問い合わせ下さい。 注意事項 リース会社から契約日の連絡を受け取り次第申込書を e-mail 又は fax いたします。 申込書にお客様のサインが必要ですので出きれば即日又は次の日迄に弊社までご返送下さい。 (e-mail 又はファックス での返送も可) 保険証及び保険料請求書の発行は約２週間から州によっては４－５週間かかります。仮証明書又は ID カードを前もってお送りいたします。 自動車・テナント・アンブレラ保険はそれぞれ別々の保険証・請求書が発行されます。 レンタカーされる場合、米国、カナダ内はご自分の保険を使用できます。 ２台目追加、又はご家族をドライバーとして追加される場合は “変更リクエスト”をお送り下さい。
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