平成29年版　登録書式１（重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。 □会員・□選手・□カップル登録申請書　［　□新規　・□復活　］希望登録を□にＶマークをいれる申請者申請日　平成　年　月　日ﾌﾞﾛｯｸ新規登録の場合は記入しない会員選手コ－ド（共通）都道府県プロ団体大正　昭和　平成西暦性別男　女に○ 生年印　月日氏　名郵便番号協賛教室 8 8 ＊＊＊フリガナ協賛団体年月日〒住所1市区町村住所２番　地住所３ﾏﾝｼｮﾝ等 TEL ＦＡＸ－　－－　－都道府県所属団体名会員登録料プロ協賛団体 Eメ-ル連絡先プロ協賛団体名協賛教室名ＪＤＳＦ会費1,000 円・県会費　500円・協賛教室1,000円・合計2,500円登　録　料　７,５００円選手登録料カップル登録登録　・　解消　何れか○で囲む　「申請はリ－ダ－＆パ－トナ－を　セットで受付、片方のみは不可」組相手選手ｺｰﾄﾞ（会員ｺｰﾄﾞと共通）ブロック都道府県プロ団体協賛団体協賛教室組相手大正　昭和　平成　西暦フリガナ組相手氏名組相手住所生年印　月日性別男　女年　月　日に○ 〒市外局番から記入ＴＥＬ　協賛教室　受付責任者氏名（登録管理） 8 8 ＊＊コ－ド協賛団体　受付平成　年　月　日協賛教室責任者氏名（　）都　道　府　県平成　年　月　日平成　年　月　日団体登録管理者氏名印登録管理者氏名印印１･上記必要事項を正確に記入する。（氏名は住民票記載のもの）　２･Ｄ級戦以上に出場する場合カップル登録が原則必要。(１級以下でもカップル登録はできる) 事務処理欄受付年月日入力年月日備考欄（重要）　上記ご記入頂いた情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナルグッズ販売等情報、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。