おう吐かぜ腹痛上記以外の理由下痢気分不良体調不良主な症状

　月　日　（　）曜日
学年・組
月　日　（　）曜日
氏名
学年・組
の
氏名
の
連絡者
父　・　母　・　その他（　）
連絡者
父　・　母　・　その他（　）
下記の理由につき（　欠席　・　ちこく　・　早退　）します
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主な理由
主な理由
発熱
頭痛
かぜ
腹痛
おう吐
発熱
頭痛
かぜ
腹痛
おう吐
（　℃）（　℃）（　℃）（　℃）（　℃）
（　℃）（　℃）（　℃）（　℃）（　℃）
主な症状
（だるい・寝不足・
（　℃）（　℃）（　℃）
疲れ・頭痛・腹痛）
主な症状
（だるい・寝不足・
（　℃）（　℃）（　℃）
疲れ・頭痛・腹痛）
下痢
気分不良体調不良
インフルエンザ疑い
下痢
気分不良体調不良
インフルエンザ疑い
（　℃）
（　℃）
上記以外の理由
上記以外の理由
※理由に関して、追加で聞き取りが必要な場合は、
担任・養護教諭等より連絡いたします。ご了承ください
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下記の理由につき（　欠席　・　ちこく　・　早退　）します
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主な理由
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発熱
頭痛
かぜ
腹痛
おう吐
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かぜ
腹痛
おう吐
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主な症状
（だるい・寝不足・
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疲れ・頭痛・腹痛）
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下痢
気分不良体調不良
インフルエンザ疑い
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上記以外の理由
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※理由に関して、追加で聞き取りが必要な場合は、
担任・養護教諭等より連絡いたします。ご了承ください
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