ドイカメラNY「米国永住権の抽選申請代行」お申し込み用紙・お名前(漢字) : ____________________________ ・Last Name(例:Yamada): __________________________ File No. First Name(例:Taro): ___________________________ ___「合否お知らせオプション」・生年月日: Year(西暦) ＿＿＿＿＿ Month(月): _____ Day(日)_______　($10メールで合否をお知らせ）・性別:　男性___ 女性___ ・生まれた市町村区名: (漢字）___________ (ローマ字表記) _______________ ・生まれた国:日本_____ その他:___________ (注)日本で生まれていれば、現在は日本国籍でなくても可。 (注) 戸籍上の「出生地」。実際に生まれた所で「本籍地」とは限らない。 (例:Shibuya, Nagoya, Naha) 現住所の英語表記 In Care Of (何々様方、会社名等 - 必要な場合のみ記入) : ___________________ 日本の住所を使う場合は、英語と日本語で表記郵便番号：＿＿＿＿＿＿＿ Street Address (番地): 県名：＿＿＿＿＿＿＿ _____________________________________ 市町村区名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Apartment, Room # (必要な場合のみ記入): 番地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ________________________ アパート名など＿＿＿＿＿＿＿＿＿ City/Town : ← 日本の住所の場合は英語表記もお願いします。 ____________________________________ State : __________________ Zip code (郵便番号): ____________________ 国名: ___________ ・最終学歴: 以下の該当するものに、○を付けて下さい。 (1)小,中学校のみ (2)高校中退 (3)高校卒業 (4)専門学校 (5)大学課程レベル (6)大学卒業 (7)大学院課程レベル (8)修士号 (9)博士課程レベル (10)博士号・未婚___ 離婚___　死別___　(法的)別居_____　*既婚___（両方から＿＿男性から＿＿　女性から＿＿） (注)既婚者は配偶者が米国籍又は永住権保持者である場合以外は、配偶者の写真・情報が必要です。・21歳未満で米国籍・永住権を持たない子供の数：_____ (注)子供が、米国籍・永住権者、既婚、21歳以上でない場合は、子供と共同申請しないといけません。 E-mail: ___________________________________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿はっきりと、大きく書いてください(当選後変更可能）。特に、１とｌ、ｓと５、uとv、－と＿、ゼロとO、などは明確に分かるようにお願いします。電話番号: 申請上不明な点があった場合にこちらから連絡できる電話番号を記入して下さい(当選後に変更可能)。免責条項当店での永住権の申請代行に関しては、最善の注意を払って行っておりますが、タイプミスなどが認められた場合は、正しい情報にて登録させて頂きますが、同じ情報による複数申請には、応じません。また、いかなる場合にも、返金以上のご要求には、一切応じかねます。代行申請をお申し込み頂いた全ての方は、この免責規約に同意されたものと見なします。