ガス埋設管調査依頼書兼工事照会書 ※お手数ですが下記の太枠内にご記入の上、住宅地図（1/1500 以上、調査または工事の場所が特定できるようマークして下さい。）を添えてお送り下さい。ファックスにてご回答申し上げます。連絡年月日年月会社名ご連絡者日御中担当者様住所電話番号 FAX 番号ご連絡者記入欄 ※ 誤送信防止のため正確なＦＡＸ番号の記入をお願い致します。調査(工事) 住所調査(工事) 件名（可能な限り住居表示で記入願います）市【住宅地図Ｐ．１．□ 設計のため □水道 □下水 □電気 □電話 □道路 □橋梁 □鉄道 □河川 □その他（２．□ 工事施工のため調査(工事) 理由】 ※工事施工の場合は施工図を添付して下さい予定工期３．□その他（予定時間） ※目的を必ずご記入下さい年月日～時頃～年月）日時頃未定未定【計画内容・特記事項】（不動産関係・造成計画等は［ご注意］欄２．をご参照下さい）企業者名住所・担当者連絡先受付確認項目京葉ガス回答欄受付年月日年月日受付者受付番号 □ 工事内容が確定したら再度照会願います。 □ ガス管の埋設位置を図面で確認願います。 □ 工事内容変更の場合は必ずご連絡下さい。ガスもれ等の緊急連絡先は０４７－３２５－１０４９（24 時間受付）です。特記事項ご注意１．この埋設管調査の資料は、お客さまの設計・工事などの参考として提供させていただくものであり、本目的以外の使用並びに第三者への開示は固くお断り致します。２．新築・建替え・造成計画、不動産売買・不動産鑑定等に必要な都市ガス本管埋設状況の照会等につきましては、下記へお問い合わせください。京葉ガス株式会社ネットワーク保全部ネットワーク整備グループＦＡＸ０４７－３２５－４５２６ＴＥＬ０４７－３２５－４５２５ ※番号のお掛け間違いないようお願いいたします。 ≪備考≫ ※平日午後４時以降・土・日・祝日のお問い合わせにつきましては、翌営業日の対応とさせていただきます。 ※お客さまの工事着手（掘削、杭打ちなど）に際しましては、下記まで必ずご連絡願います。 ※お客さまの工事に伴い、ガス管の移設が必要となった場合は工事費用・時間が掛かります。ガス管の移設のご依頼期日はご希望日程と添わない場合がございます。 ※≪お客さま情報の取り扱いについて≫ ご記入いただいた社名・氏名・電話番号等の情報は、本調査のほかに、ガス供給設備工事及びこれに付随する業務、供給設備の保安、ガス供給に関連する情報のお知らせなどに利用させていただく場合がございます。ＦＡＸ送付先：京葉ガス株式会社ネットワーク保全部他工事保全センター他工事渉外グループＦＡＸ:０４７－３２５－１２２５ＴＥＬ:０４７－３２５－２０８０ ※番号のお掛け間違いないようお願いいたします。 ※ この用紙（ＰＤＦ）は【 http://www.keiyogas.co.jp/common/pdf/syoukai.pdf 】からダウンロードできます。 2017.01