福祉用具が必要な理由書記載例玉名市長様被保険者番号被保険者氏名１００００ ■ ■ ■ ■ ■ 玉名太郎住玉名市繁根木■■■■－■ 要介護認定および有効期間要介護（１）・要支援（）／平成２５年２月１日所電話番号０９６８－７５－■■■■ ～平成２５年７月３１日本人の状況疾患名（病歴）福祉用具購入歴および購入した商品（当該会計年度内の履歴を記入）脳梗塞（Ｈ２４年１１月）平成年月日平成年月日世帯の状況現在の状況 ☑ 在宅 □ 入院・入所中（退院・退所予定：平成独居・高齢者のみ・家族と同居在宅サービスの利用状況（年月日頃）利用中・今後の利用予定）福祉用具レンタル □ 腰掛便座 □ 和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む。）福 □ 洋式便器の上に置いて高さを補うもの祉 □ 電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの用 □ 便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能であるものに限る。）具 □ 自動排泄処理装置の交換可能部品の ☑ 入浴補助用具種 □ 入浴用いす □ 浴槽用手すり類 □ 浴室内すのこ □ 浴槽内すのこ □ 簡易浴槽 □ 移動用リフトのつり具の部分福祉用具が必要な理由 ☑ 浴槽内いす □ 入浴用介助ベルト □ 入浴台福祉用具が必要な理由には、どのような状態で、どのような動作ができず、どのような危険性があるのか、その福祉用具を導入することでどのように改善されるのか等を記載してください。購入商品必要な理由シャワーベンチ脳梗塞の後遺症により右半身に麻痺がある。そのため姿勢保持ができず転倒の危険性がある。シャワーベンチを使用することにより姿勢が保持できるようになり、安全に入浴できる。理由書作成者上記のとおり相違ありません。資格氏名熊本花子１．担当の介護支援専門員所熊本住２．地域包括支援センターの職員３．その他（理由書は、原則として担当介護支援専門員が作成してください。）属居宅介護支援事業所 △△△△△ 所玉名市天水町小天■■■■ 連絡先０９６８（８２）■■■■