ロジスティクス総合保険
ロジスティクス総合保険ヒアリングシート
総合保険ヒアリングシート
記入日　年　月　日
ご連絡先
貴社名：
部署名：
ご芳名：
ご連絡先： 電話番号　FAX番号
E-mailアドレス
＠
１．保険の目的（対象貨物）（できるだけ具体的に）
２．前年度売上高
千円
（※）ご契約時に売上高を証明する書類（決算書の写等）が必要となりますので、ご了承ください。
３．保険条件
４．支払限度額
（１） 輸送中
要否
要
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
特約名
ロジスティクス総合保険特別約款
残存物取片付け費用・廃棄費用担保特別約款
臨時費用担保特別約款
損害賠償請求権放棄特別約款（第１種）
１事故支払限度額
千円
（２） 特定保管場所・工場
※1事故支払限度額が５，０００万円超の保管場所・工場は特定が必要です。
※自社工場を対象とする場合は、５，０００万円以内であっても、必ず特定して下さい。
特定保管場所・工場名称
所　在　地
火災危険担保の要否
１事故支払限度額
（千円）
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
要　・　否
（３） 不特定保管場所・工場
（ａ）１場所の１事故支払限度額
（ｂ）全場所の年間総支払限度額
５．保険料支払方法
千円
千円
・　不担保
・　不担保
分割（　２ ・ ４ ・ １２ 回払い）　・　一括払い
６．輸送方法・区間
（１）輸送用具
（２）輸送区間
・ 自動車便
・ その他（
）
・ 日本国内各地相互間
・ その他（
）
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