日本標準商品分類番号：872699 Wound bed preparationに基づく 創傷管理とフィブラスト® スプレーの使い方 NTT東日本関東病院・皮膚科部長 五十嵐 敦之 先生 ウンド ベッド プレパレーション 近年、創傷において、wound bed preparationという概念が 普及しています。Wound bed preparationでは、創傷の治 癒過程に応じて、主にデブリードマン（壊死組織の除去） 、 感染制御、過剰な滲出液の軽減などを行うことが重 要とされています。こうした新しい創傷管理方法 とフィブラスト®スプレーの使い方について、 五十嵐敦之先生に解説いただきました。 褥瘡・皮膚潰瘍治療剤 指定医薬品 処方せん医薬品（注） トラフェルミン（遺伝子組換え）製剤 （注）注意−医師等の処方せんにより使用すること。 薬価基準収載 【禁忌（次の患者には投与しないこと）】 1. 投与部位に悪性腫瘍のある患者又はその既往歴のある患者 ［本剤が細胞増殖促進作用を有するため（「重要な基本的注意」の項参照）。］ 2. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 （効能・効果、用法・用量、禁忌を含む使用上の注意等については裏表紙をご参照ください。） Wound bed preparationと 創傷治癒のメカニズム ウンド ベッド プレパレーション Wound bed preparationとは、慢性創傷における創傷治癒を促進するために創床環境を分析・調整しよ うという創傷治療コンセプトのことです。現在、さまざまな創傷治療薬やドレッシング材が普及しています が、wound bed preparationの考えに基づき、治癒過程に応じた治療を選択することが大切です。 4つの段階にわたる創傷治癒過程 1. 出血・凝固期 ー血小板の凝集ー 受傷により組織が反応 創傷管理を実践するためには、創傷の基本的病態への理 解が不可欠です。 皮膚の創傷は、大きく分けて1. 出血・凝固期、2.炎症期、 3．増殖期、4．再構築期を経て治癒します。中でも増殖 期が障害されていると治癒が遷延化するため、治療によ り線維芽細胞、血管内皮細胞、角化細胞の増殖・遊走を 図ることがポイントとなります。 出血・凝固期 炎 症 期 受傷直後から創周囲の血小板が活性化して凝集します。 この血小板の活性化が創傷治癒過程の最初の引き金です。 2. 炎症期（受傷後4 〜 5日まで） ー炎症細胞の遊走ー 増 殖 期 毛細血管やリンパ管の透過性が亢進し、白血球やマクロ ファージの遊走が起こり、細菌や壊死物質が貪食除去さ れます。 （肉芽増殖） 炎症期に出てきた白血球やマクロファージなどから分泌 された種々の細胞増殖因子の刺激により毛細血管の新生、 線維芽細胞の増殖が始まり、肉芽が出現し、その後上皮化 が始まります。 4. 再構築期（〜 3か月） ー肉芽の吸収、治癒の終了ー 創の上皮化が終了し肉芽が強化する時期で、増殖期に出て きた肉芽組織の中から線維芽細胞や白血球が消失し、コ ラーゲン線維が変化して瘢痕組織となります。 細胞が増殖、治癒が進む 3. 増殖期（受傷後1 〜 2週） ー血管新生、肉芽形成、再上皮化ー 治 癒 赤血球 血小板 白血球 線維芽細胞 （上皮化） 再構築期 治 癒 リンパ球 筋線維芽細胞 マクロファージ アポトーシスした細胞 コラーゲン 【イラスト監修】九州大学医学部皮膚科教授 古江 Wound bed preparationに基づく創傷管理とフィブラスト®スプレーの使い方 増隆 先生 Wound bed preparationの実践 〜看護師が行う創傷管理のポイント〜 Wound bed preparationの実践的指針として、創傷治癒阻害因子 注 1）のうち、創面に内在する因子を T（組織：Tissue） 、I（Infection/Inflammation：感染または炎症） 、M（Moisture：湿潤） 、E（Edge of Wound：創縁）に分けて対処する考え方が知られています。ここでは看護師が行うデブリードマンと、洗浄 による感染制御、滲出液のコントロールについて解説します。 注 1）創傷治癒阻害因子 内的因子：局所の循環障害や浮腫、過剰な滲出液、貧血や低タンパク血症などの低栄養状態、ステロイド剤内服、免疫不全状態、神経障害など。 外的因子：局所の感染、外用剤や消毒剤による接触皮膚炎、機械的圧迫、寒冷刺激、壊死組織など。 デブリードマンの方法 デブリードマンとは、創傷治癒の障害と なる壊死組織や損傷組織を除去するこ とを意味します。 表1に示すように、デブリードマンは外 科的、化学的、生物学的、自己融解、物理 的デブリードマンに分けられます。看護 師の方でもできる方法として、ピンセッ トや歯ブラシなどを用いるブラッシング、 高圧洗浄、wet to dry dressing法な どの物理的デブリードマンや自己融解 デブリードマンがあります。 Wet to dry dressing法 生理食塩水で湿らせたガーゼを創に当て、 乾燥させた後、ガーゼをはがし、ガーゼに 固着した壊死組織を除去する方法。滲出 液が比較的少なく、壊死組織が厚くないと きに行う。 ［表1：デブリードマンの分類］ 分 類 方 法 適 応 外科的 デブリードマン ハサミ、メスによる直接 切除 すべての壊死組織、不良 肉芽 化学的 デブリードマン ブロメライン ®などの酵素 製剤 外科的デブリードマンが 困難 生物学的 デブリードマン 無菌ウジによるマゴット 療法 他のデブリードマンが 困難 ハイドロコロイドなど 浅い褥瘡 ハイドロジェルなど ポケット形成 自己融解 （軟化による） デブリードマン 物理的 デブリードマン ブラッシング、高圧洗浄、 薄い黄色の壊死組織や Wet to dry dressing法 白苔 など 洗浄による感染制御と滲出液のコントロール ■洗浄液は37℃前後、洗浄後はこすらずに ■適度な湿潤環境を保つ 感染制御のためには創傷治癒を阻害する細菌、異物、 壊死組織などを洗浄することでコントロールします。 一方、消毒薬、特にポピドンヨードは細胞毒であり、 再生した細胞を壊してしまいます。 創傷の滲出液は、創の修復に必要なさまざまな細胞 増殖因子を含んでいます。また、肉芽形成や上皮化 に関与する細胞の増殖・遊走を促進するためにも、 創面の適度な湿潤環境を保つことが大切です。 洗浄には生理食塩水を用いるのが一般的ですが、水 道水でもかまいません。細胞分裂を促進させる37℃ 前後に温め、十分量を用いて適度な圧をかけて洗浄 します。再生してきた細胞を傷つけないよう、洗浄後 の創面はこすってはいけません。 Point ●慢性創傷では過剰な滲出液のコントロールを 慢性創傷の場合、滲出液には炎症を継続させる物質や細 胞増殖因子を分解してしまう物質も多量に含まれており、 かえって治癒を遷延化させてしまいます。過剰な滲出液 はコントロールが必要です。 Wound bed preparationに基づく創傷管理とフィブラスト®スプレーの使い方 Wound bed preparationの実践 〜創傷治療薬とドレッシング材の種類〜 創傷治療薬の種類 従来より用いられてきた抗菌剤や壊死組織融解剤は、創面の環境を整え生体本来の治癒力を引き出すことを目 的とした薬剤です。近年では表皮細胞・線維芽細胞・血管内皮細胞などを直接的に増殖させる薬剤が登場し ており、治癒過程に応じて目的に沿った薬剤を用いることが大切です。また、薬剤の軟膏基剤の特性を生かし、 適度な湿潤環境を保ちながら、有効な薬剤の選択を行います（表2） 。 ［表2：主な創傷治療薬と特徴］ 分類 一般名 抗菌剤 壊死組織融解剤 肉芽形成促進・ 上皮化促進剤 商品名 特徴 スルファジアジン銀 ゲーベン ® クリーム 浸軟作用 精製白糖・ポビドンヨード ユーパスタコーワ® 軟膏、ソアナース® パスタ、イワデクト® 吸水作用 カデキソマー・ヨウ素 カデックス® 軟膏 吸水作用 ® ブロメライン ブロメライン 軟膏 吸水作用 塩化リゾチーム リフラップ® 軟膏 浸軟作用 ® トレチノイントコフェリル オルセノン 軟膏 浸軟作用 ブクラデシン アクトシン® 軟膏 吸水作用 プロスタンディン® 軟膏 油脂性軟膏 フィブラスト®スプレー 唯一のスプレー剤 アルプロスタジルアルファデクス （プロスタグランジンE1） トラフェルミン Point ●使用の際のポイント ヨウ素を含む薬剤は酵素製剤と併用すると酵素を失活化するほか、乾燥を促すという特徴もあり、浅くて滲出液の少なす ぎる創傷には適しません。抗菌剤や抗生物質には、耐性菌の出現や感作による接触皮膚炎のおそれがあります。血管新生、 肉芽・表皮形成を促進する薬剤は、壊死組織および感染がコントロールされてから、細胞の増殖を図る目的で使用します。 ドレッシング材の種類 ドレッシング材は、創傷面の湿潤環境を形成・保持するために、それぞれが独自の特徴を備えています。 それぞれの特徴をよく理解した上で、滲出液の量など創面の状態に適したものを選択しましょう（表3）。 ［表3：主な皮膚欠損用創傷被覆材（特定保険医療材料）の特性］ 多い 使用材料 ハイドロファイバー ® 滲出液 アルギン酸塩 ポリウレタンフォーム 少ない 主な特徴 水分吸収能： 自重の倍数 ゲルを形成するために皮膚に残留しにくく除去しやすい。 25倍 主な商品名 アクアセル® ® カルシウムによる止血効果を有する。 15 〜 20倍 ® クッション性がある。 10 〜 14倍 カルトスタット ハイドロサイト ® ハイドロポリマー ティエール 滲出液の方向に向かって膨化。 ハイドロジェル グラニュゲル® 適度な湿潤環境の維持により、壊死組織の自己融解 作用を有する。 2 〜 3倍 ハイドロコロイド デュオアクティブ®CGF 滲出液が多いとすぐに溶けてしまい、周囲皮膚が浸軟 する。防水性が高い。 1.5倍 ハイドロジェル イントラサイト®ジェル 適度な湿潤環境の維持により、壊死組織の自己融解 作用を有する。 1.2倍 Wound bed preparationに基づく創傷管理とフィブラスト®スプレーの使い方 8倍 フィブラスト® スプレー の使い方 フィブラスト® スプレー の作用と特徴 ［フィブラスト® スプレーの作用］ 本剤の主成分であるヒト塩基性線維芽細胞増 殖因子（basic fibroblast growth factor： bFGF）は生体内物質の1つであり、創傷治癒 を促進します。 bFGFは線維芽細胞、血管内皮細胞の増殖を促 進する作用を有し、創傷部位における良性肉 芽の形成および表皮形成を促進することで、治 癒期間を短縮させます。これらの作用は、各細 胞のFGF受容体を介した直接的な細胞増殖作 用によるものです。 また、 ｂFGFが創傷治癒を促進するだけでなく、 瘢痕の質を改善し（治癒後の瘢痕組織が柔ら かい、色素沈着が少ない等） 、QOWH（Quality of wound healing：創傷治癒の質）を向上さ せることが近年明らかになってきています。 ・本剤は水溶性スプレーとして、褥瘡と皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、下 腿潰瘍）に適応があります。 ・水溶性スプレー剤のため使用が簡便で、残存する薬剤の除去 に手間がかかりません。 フィブラスト® スプレー の投与時期 ■良性肉芽がみられてから上皮化が完成するまで 本剤は、線維芽細胞増殖作用、血管新生作用および 上皮化促進作用を有します。したがって、創面に肉 芽がみえはじめたときから、上皮化の完了までが、本 剤の最も有効な投与時期です。 Point 本剤は、血管や線維芽細胞に直接作用することにより効 果を発揮します。そのため、デブリードマンを積極的に 行って創面の壊死組織を除去し、良性肉芽が出現してか ら噴霧することが重要です。 フィブラスト®スプレー投与時期 ・血管新生作用 ・線維芽細胞増殖作用 ・上皮化促進作用 出血・凝固期 炎症期 増殖期 再構築期 Wound bed preparationに基づく創傷管理とフィブラスト®スプレーの使い方 フィブラスト® スプレー の使い方 フィブラスト® スプレー の使い方 ①患部および周辺を洗浄し、水分を拭き取って 清潔にしておきます。 ［フィブラスト® スプレーの噴霧の仕方］ ②【最大径が6cm以内の場合】 1日1回約5cm離して5噴霧してください。 【最大径が6cmを超える場合】 最大径が6cmを超える創面には、最初の スプレー面にできるだけ重ならないよう、 残りの部分に同様の動作を繰り返します。 ③スプレーしたあとは、30秒程度待ってから、 患部を非固着性ガーゼ、軟膏ガーゼあるい はフィルム材、ドレッシング材などで覆って ください。 患部から約5cm離して スプレーします。 【最大径が6cm以内】 【最大径が6cm以上】 5噴霧 ☆使用後は、 速やかに10℃以下の冷暗所 （冷蔵庫など） に保存してください。 ☆溶解後は、2週間以内に使い切ってください。 5噴霧 患部へは1日1回 一度に5噴霧します。 30秒程度静置してから 患部を被覆材で 覆います。 フィブラスト® スプレー 噴霧後の処置・被覆方法 ■被覆により湿潤環境を保つ ■ドレッシング材は滲出液の量に応じて 噴霧後は薬剤がなじむまで30秒程度静置し、その後 は創面の湿潤環境を保持できるように、創面を非固 着性ガーゼ、軟膏ガーゼあるいはフィルム材、ドレッ シング材などで被覆してください。 本剤は細胞に直接作用して肉芽組織を増殖させ、よ り速く組織を修復する薬剤であり、ドレッシング材 はその組織の修復に必要な湿潤環境を整える目的で 用います。 ガーゼは創を乾燥させるので、滲出液が少ない創で はワセリン基材の軟膏剤やフィルム材と併用したほ うが創面の湿潤環境を保持でき、本剤の治療効果を より高めます。 ドレッシング材は成分により特徴があるので、創面 の状態（滲出液の量など）に適したものを使用するよ うにしましょう（P4表3参照） 。 Point 本剤は細胞に直接作用して効果を発揮します。デブリードマンにより壊死組織や不良肉芽を除去してから噴霧し、薬剤がな じむまで30秒程度静置後、創面を被覆します。 また、他の軟膏剤と併用する場合は、先にフィブラスト®スプレーを噴霧し、30秒程静置後、軟膏剤を使用してください。 Wound bed preparationに基づく創傷管理とフィブラスト®スプレーの使い方 フィブラスト® スプレー の使い方 感染創・ポケットのある創への対処方法 ■感染に対する治療を優先 ■ポケット内部は壊死組織を除去してから 感染創では治癒過程が遷延します。発熱などの全身 症状がみられる明らかな感染創に対しては、感染に 対する治療（抗生物質の全身投与など） を優先します。 ポケット内部は処置が及びにくく、壊死組織が残存 しやすくなります。ポケットは開放するのが原則で すが、何らかの理由で開放できない場合は、洗浄など により内部の壊死組織や不良肉芽をできる限り除去 した後、 フィブラスト® スプレーを使用してください。 全身症状がなければ壊死組織のデブリードマンを行 い、創面に良性肉芽がみえはじめたらフィブラスト® スプレーを噴霧してください。 フィブラスト® スプレー の医療経済性 フィブラスト® スプレー 500を1日分（0.3mL）で換算すると648円となり、他剤と比べて大きな差はありま せん（表4）。さらに、治癒期間の短縮が期待できることから、医療経済的にも低コストであると考えられます。 ［表4：主な創傷治療薬の薬価一覧（長径6cmの潰瘍に対して塗布厚5mmの場合）］ 製品名 薬 価 用法・用量 6cmの潰瘍治療の 1日薬価 1日 1回 包 装 1日 2回 フィブラスト®スプレー500 5mL 10799.4 1日 1回 （5噴霧） 0.3mL 648円 5mL フィブラスト®スプレー250 2.5mL 8176.7 1日 1回 （5噴霧） 0.3mL 981円 2.5mL ユーパスタコーワ® 軟膏 1 g 46.6 834円 1日1〜2回 17.9 g 1668円 35.8 g チューブ 30・100 g ボトル 100・500 g 分包 8 g ソアナース®パスタ 1 g 45.7 オルセノン® 軟膏 1 g 54.2 1日1〜2回 14.3 g 775円 28.6 g 1550円 チューブ 30 g ビン 100 g アクトシン® 軟膏 1 g 55.5 1日1〜2回 16.3 g 905円 32.6 g 1809円 チューブ 30・200 g ボトル 200 g プロスタンディン®軟膏 ※原則として1日10 g以上 は使わない 1 g 58.7 1日 2回 818円 （薬価ならびに 1日薬価は、平成 20年 4月の改訂に基づく） 1636円 24.8 g 1456円 チューブ 10・30 g （※ 10 g） （※587円） 美濃良夫, 診断と治療, 80（10）, 147, 1998 一部改変 Wound bed preparationに基づく創傷管理とフィブラスト®スプレーの使い方 2008年 5月作成 FGF115-08E-20-SG1
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