支給認定変更申請書（施設利用申請の更新を含む）平成　年　月　日住所那珂市印保護者氏名電話番号日中連絡が取れる携帯等　（続柄：　）那珂市長　様次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等について変更申請します。申請に係る児童氏名氏　名生年月日性別保護者との続柄認定者番号 ※既に認定済みの場合（ふりがな）平成年月日男・女保育の希望の有無(*1) 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場有：合（幼稚園等と併願の場合を含む）無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）＊＊＊＊＊[以下、変更事項について]＊＊＊＊＊裏面を参照し、変更申請書・交付済の支給認定書とともに、必要な書類を添付してください。変更日を含む月末、または変更がわかった日から10日以内のいずれか早いほうの日までに必ず提出してください。保育料や支給認定証の内容（施設利用可能時間等）が変更になる可能性があります。ㇾ該当する変更に　してください。変更前： □　住　所　変　更変更後：変更前： □　保　護　者　名変更後： □　世　帯　構　成 □婚姻（氏名：　年　月　日生） □離婚 □祖父母と同居（祖父氏名：　年　月　日生／祖母氏名　年　月　日生） □祖父母と別居 □その他 □　就 □就職(変更者氏名：　続柄：　） □退職して求職活動をする □退職して転職先内定（変更者氏名：　） □出産後育児休業を取得した (期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日） □その他（　）労状況 □　妊娠・出産 □妊娠した(出産予定日：平成　年　月　日） □出産した(出産日：平成　年　月　日）出産後の保育所等の継続利用について □継続利用を希望する　□継続利用を希望しない（退所・退園する）育児休業について ※育児休業とは、法律（育児・介護休業法）に基づいて取得できる休業のことです。 □取得する（取得（予定）期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日） ※育児休業取得時に、児童が3歳児クラス以下に在籍の場合は、生まれた子が1歳になるまで継続利用可能。　※育児休業取得時に、児童4歳児クラス以上に在籍の場合は育児休業終了まで継続利用可能。 □取得しない ※出産日から8週を経過する日の翌日を含む月の月末まで利用可能 □ 求職活動中の支給認更新前の支給認定期間：平成　年月日～平成年月日定期間の更新 □ その他変更事項変　更　年　月　日保育事由について