別記様式第40号（第77条関係）その１許可受理 ※ 年月日許可 ※ 年月日 ※受番 ※許番申理号請可号書風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の23において準用する同法第５条第１項の規定により許可を申請します。平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日新潟県公安委員会殿申請者の氏名又は名称及び住所新潟県新潟市中央区△△町○番地株式会社△△商事代表取締役新潟太郎（ふりがな）氏名又は名称住所（ふりがな）営業所の名称営業所の所在地（ふりがな）管理者の氏名管理者の住所（ふりがな）法人にあつては、その役員の氏名代にいがたたろう表新潟太郎者印 ○ かぶしきがいしゃ△△しょうじ株式会社△△商事〒（951-〇〇〇〇）新潟県新潟市中央区△△町〇番地（０２５だんすくらぶ△△ ）２８５局〇〇〇〇番 △△ ダンスクラブ〒（951-〇〇〇〇）新潟県新潟市中央区□□町〇丁目〇番〇号 □□ビル２階（０２５）２８５局〇〇〇〇番ごせんじろう五泉次郎〒（951-〇〇〇〇）新潟県新潟市東区△△町〇番〇号△△アパート１０２号室（０２５）２８５局〇〇〇〇番法人にあつては、その役員の住所新潟県新潟市中央区△△町〇番地 △△マンション３０１号新潟県新潟市東区△△町○番地 △△ハイツ２０１号むらかみさぶろう村上三じょうえつ郎上越しろう四郎滅失により廃止した特定遊興飲食店営業新潟県新潟市中央区△△町○丁目○番廃止の現に特定遊興飲食店営業許可年月日許可等を受けて営む営業所の名称特定遊興飲食店営業及び所在地事由廃止 △△アパート１０３号年年年月日許可番号月月日日許可番号その２建物の構造鉄筋コンクリート造地上５階建て営業所の構造建物内の営業所の位置客室２階の一部（２０１号室）数１室営業所の床面積各客室の客室の総床面積及び設備の照明設音響設概要防音設その４５．５㎡床面５７．５㎡４５．５㎡㎡㎡㎡積客席の天井に○ワットのLED灯を○基を取り付ける。営業所の他備の部分には、天井に○ワットのLED灯を○基を取り付ける。（位置等は、別添見取図に記載）アンプ装置○台（△△社製、商品名△△、最大出力○○ワット）に据え置き型スピーカー（△△社製、商品名△△）○基、天井つ備り下げ型スピーカー（△△社製、商品名△△）○基を設置する。（位置等は、別添見取図に記載）営業所の全てに厚さ○○㎜のコンクリート壁に厚さ○○㎜のグ備ラスウール製の防音材を内装する。全ての窓は、二重アルミサッシを設置する。（位置等は、別添見取図に記載）他営業所の出入口は１箇所のみである。 ※ 兼業 ※ 同時申請の有無 ①有 ※ 年月日条年月日件年月日 ②無 ※ 受理警察署長備考１ ※印欄には、記載しないこと。２申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。３「滅失により廃止した特定遊興飲食店営業」欄は、法第31条の23において準用する法第４条第３項の事由により滅失したために廃止した特定遊興飲食店営業に係る事項を記載すること。４「現に特定遊興飲食店営業許可等を受けて営む特定遊興飲食店営業」欄は、申請に係る営業所以外の営業所において当該申請に係る公安委員会から現に特定遊興飲食店営業許可等を受けて営んでいる特定遊興飲食店営業で、当該申請の日の直近の日に許可を受けたものについて記載すること。５「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建又は２階建等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数（地階を含む。）の別を記載すること。６「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び該当階の全部又は一部の使用の別を記載すること。７「照明設備」欄には、照明設備の種類、仕様、基数、設置位置等を記載すること。８「音響設備」欄には、音響設備の種類、仕様、台数、設置位置等を記載すること。９「防音設備」欄には、防音設備の種類、仕様等を記載すること。 10 「その他」欄には、出入口の数、間仕切りの位置及び数、装飾その他の設備の概要等を記載すること。 11 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 12 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。