マタニティヨガ問診票 ▼問　診診　：　私：　私は、以下の以下の問診について問診について事実について事実であることを事実であることを申告であることを申告いたします申告いたします。いたします。 □ 習慣流産の経験はございますか？ない　・　ある　□ 子宮頸管不全症と言われた事はございますか？ない　・　ある　□ 妊娠してから血圧が高い（妊娠高血圧症候群）と言われたことはございますか？ない　・　ある　□ 胎盤の位置異常（前置胎盤～妊娠後期で正常に戻る場合もある)と言われた事はございますか？ない　・　ある　□ 頻繁にお腹が強く張ったり、発熱を伴った腹痛が頻繁に2～3分続く事はございますか？ない　・　ある　b □ 重度の合併症心臓病、糖尿病、腎臓病を伴っていますか？ない　・　ある　□ 赤ちゃんの発育が小さい（子宮内胎児発育不全）と言われた事はございますか？ない　・　ある　a ▼既　往　歴　：　私：　私は、以下の以下の利用資格を利用資格を有することについて事実することについて事実であることを事実であることを申告であることを申告いたします申告いたします。いたします。 □ 過去に大きな病気(糖尿病、高血圧、心臓病など)、傷害(整形外科的な疾患を含む)をしたことがありますか？病ない　・　ある　⇒　気ない　・　ある　⇒　病名：　／年前治癒　・　治療中病名：　／年前治癒　・　治療中怪ない　・　ある　⇒　我ない　・　ある　⇒　病名：　／年前治癒　・　治療中病名：　／年前治癒　・　治療中／続柄（ □ 家族の中で大きな病気にかかった方がいますか？ない　・　ある　⇒　病名：　） □ 現在体の気になることはありますか？ない　・　ある　⇒　具体的な内容ない　・　ある　⇒　具体的な内容 ▼運動経験　：　運動経験　：　□ 過去に行っていた運動があればお知らせください。ない　・　ある　⇒ （／年程度）（／年程度）／年程度）（／年程度） □ 現在行っている運動があればお知らせください。ない　・　ある　⇒ 身長スタッフ記入欄：（ｃｍ妊娠前体重ｋｇマタニティヨガ参加同意書スタジオ　ビューラ（以下当スタジオ）では、会員の皆様に心豊かな生活をおくっていだくため、ご利用にあたって下記内容をご確認、ご理解いただいた上で、参加申し込みをいただいております。内容をお読みいただき、各項目確認欄へチェック及びご署名をお願いいたします。 ▼健康状態　：　健康状態　：　私：　私は、自己の自己の健康状態について健康状態について虚偽について虚偽なく虚偽なく下記なく下記の下記の通り申告をし申告をし、をし、各項目を各項目を遵守いたします遵守いたします。いたします。 □ 妊娠に関して現在診察を受けている主治医の許可を得ている、又は、マタニティヨガ禁忌項目に該当事項がない事を認めます。 □ 妊娠してから血圧が高い（妊娠高血圧症候群）と言われたことはございますか？ □ レッスン参加の際に少しでも体調の変化に気付いた場合は即時申し出をし、レッスンを中止致します。 □ 体調のすぐれない時はレッスンに参加致しません。 ▼ご利用資格　：　利用資格　：　私：　私は、以下の以下の利用資格を利用資格を有することについて事実することについて事実であることを事実であることを申告であることを申告いたします申告いたします。いたします。 □ 現在16才以上です。 □ 暴力団員及び暴力団関係者ではありません。 □ 刺青をしていません。 □ 他人に伝染する恐れのある疾病等にかかっていません。 □ 過去にスタジオにおいて、除名退会および規約退会した事実はありません。 ▼施設利用　：　施設利用　：　以下項目：　以下項目に以下項目に該当すると該当すると当社すると当社が当社が判断した判断した場合した場合、場合、入場及び入場及び利用のお利用のお断のお断り又は、退場をいただくことがございます退場をいただくことがございます。をいただくことがございます。 □ 酒気を帯びているとき。 □ 他の利用者に迷惑をかけているとき。 □ 正当な理由なく当社スタッフの指示に従わないとき。 □ 入会後に入会資格に該当しないことや虚偽の申告をしたことが発覚したとき。（その時点で退会となる場合がございます。） ▼個人情報の個人情報の利用目的・利用目的・範囲　：　範囲　：　ご：　ご提供いただくお提供いただくお客様いただくお客様の客様の個人情報は個人情報は以下の以下の目的に目的に利用致します利用致します。します。 □ お客様が申し込まれたサービスの提供 □ お客様のお問い合わせに対する回答等に必要な管理 □ お客様へのお電話やダイレクトメール送付 □ 販促活動の基礎データ　（＊どの地区にお住まいの方がご来館されたのか、年齢層、など） ▼その他その他 □ 私はスタジオ内で発生した負傷及び事故、盗難、紛失等については自己の責任をもって対処し、スタジオに対し責任を追及しません。　※ただし、当社に重大な過失がある場合は、この限りではありません。以降は会員登録時にご確認ください。 ▼会員カード・会員カード・会費カード・会費・会費・利用料 □ 会員カードのご利用は会員ご本人様に限ります。他人への貸与・譲渡はできません。 □ 理由の如何を問わず会員登録料の返金をいたしません。 □ 回数チケットご購入の場合で未消化分の有効期間の延長、払い戻し、現金との引き換えはいたしかねます。 □ ご契約は、ご利用の有無に関わらず、退会のお手続きが完了するまで毎月自動的に更新されます。 ▼定休日 □ 定休日は毎月20日及び年末年始、その他事前告知の上での別途指定日となります。 ▼退会手続 □ 会員を退会する場合は、退会ご希望月の10日までに所定のお手続きが必要となります。 ※電話、ファックス、郵送、Eメール及びインターネットでの受付は行っておりません。申込者署名私は、マタニティヨガ参加に当たり、上記及び、会員規約、個人情報の取り扱いについて（別紙）同意の上、参加を申し込みます。ご本人氏名：申込日年月日（自署）ご家族：申込者：続　柄