1 アメリカの医療システムについて～アメリカで虫垂切除術を経験して

アメリカの医療システムについて～アメリカで虫垂切除術を経験して～
2013 年 5 月 26 日
植村健司
1. 初めに
2012 年 12 月のある日、私は病院での面接のためにアメリカ東海岸のとある街を訪れていた。前の年に
一度アンマッチになっているため、今年こそマッチしなければと意気込んで渡米してきた 7 日目のことで
あった。なんと私はその街で不幸にも急性虫垂炎を発症し、病院で緊急手術を受けることになったのであ
る。しかも手術後の痛みがかなり残っているにも関わらず入院翌日には退院させられ、医療費として 300
万円を超える額を請求され、本当に愕然としてしまった。しかも退院後の体力の低下が著しかったため、
泣く泣くその後の面接を全てキャンセルし日本に帰国せざるを得なかったのである。もしも N プログラム
を通じて Beth Israel Medical Center での内科研修の切符を手に入れていなければ全く笑えなかっただろ
うが、幸いにもマッチすることが出来たため、その不運な出来事を「患者」としてアメリカの医療を受け
ることが出来た貴重な経験として捉えることが出来るようになった。そして今回留学記念のエッセイを書
くにあたって、その体験を元に「どうしてアメリカの医療はこうも日本のそれと違うのか？」という疑問
を少しでも解決するために、アメリカの医療制度について調べてみようと思ったのである。
以下は私が限られた時間と能力の中でアメリカの医療制度について調べ、
まとめたものである。
しかし、
当然ながら私は普通の日本人医師であってアメリカ医療政策の専門家でも何でもないから、その内容に誤
りが含まれているかもしれないし、そもそも複雑極まりないアメリカの医療制度を十数ページにまとめる
など不可能に近いため、そのつもりで気が向いたら読んでいただければと思う。
2. 具体的な体験談
まず初めに私がアメリカで医療を受けた体験談をもう少し詳しく書いて、アメリカ医療の具体的なイメ
ージを掴んでいただこうと思う。私が訪れていたのはアメリカのニューイングランド地方にある少し治安
の悪い中規模の街である。400 ベッドあまりの大学関連病院で面接を受ける予定であったのだが、その面
接当日の早朝に腹痛で目が覚めたのである。初めは前日に食べたやたらにスパイスの効いたパスタのせい
だと決めつけ、とにかく面接に集中しようと思い準備を始めた。しかし、実際に面接が始まってみると痛
みがひどくなってきて、面接中にその痛みを顔に出さないようにするのに必死であった。結局個別のイン
タビューが終わり、病院ツアーが始まった時に痛みが耐えられないほどになり、途中で断ってホテルに戻
ることした。クレジットカード付帯の保険しかもっていなかった私は高いと聞いていたアメリカの医療費
を恐れて受診を渋っていたのだが、ホテルに戻ったからといって痛みがよくなるはずもなく、結局病院を
受診する決心をした。こうしてその日の午後 2 時頃、その他に目ぼしい病院が近くになかったため先程ま
で面接を受けていた病院に受験者としてではなく「患者」として訪れることになったのである。ER では
私がかなり痛がっていたせいか、比較的早めに見てもらえた。採血されて血液培養も取られた。そして腹
部 CT を取るために造影剤を飲まされて、痛みがあるのに 2 時間程待たされ（造影剤が腸内を満たすため
に待つ必要がある）
、造影 CT を撮影した。結局急性虫垂炎の診断で、緊急手術となった。アメリカでは虫
垂炎は日本のような開腹術ではなく、腹腔鏡下で行われるため傷口が小さく「翌日には退院できる」と外
科のチーフレジデントに言われ、
「それならこれから後の面接も受けられる」と思った。結局なかなかオペ
室の都合がつかなかったらしく、夜中の日付が変わった頃に手術に呼ばれた。一人アメリカの見知らぬ街
で手術を受けることに強い不安を感じながら、
麻酔科の先生の問診を受けてオペ室に運ばれていったのが、
次に気がつくと手術は終わっており、リカバリー室で休んでいるところであった。そしてそのまま入院の
病室に運ばれていった。その後少し朝まで寝て目が覚めるとレジデントが回診に来ていた。
「調子はどう？
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もう今日は昼から食事開始して、どんどん動いて今日中には退院してもらう予定だから。
」と言われた。何
だか目が覚めてみたらお腹がかなり痛く食欲もないのだが、とにかく食べろと言われるので食事をオーダ
ーすることに。アメリカの病院（というか少なくともその病院）では日本のようにメニューが一律で決ま
っている訳ではなく、食事のメニューがあってそこから好きなものを各自が選んでオーダーする仕組みに
なっている。メニューはクラブサンドやステーキなど、日本人にとっては「これ本当に病院食？」と思う
ものが多かったのを覚えている。結局スープとヨーグルトを頼んだが、食べている途中に突然気分が悪く
なり、頭がクラクラしてきて気を失いそうになった。看護師さんを呼んでも 5 分くらい来てくれなかった
が、やっと来てくれた看護師さんが血圧を計ってみると 80 台にまで低下しており、さらに腹痛が急激に
強くなった。しかし、そんな状況になってもレジデントは来てもくれず、電話で生食全開のオーダーが出
ただけであった。失神しかけて、腹痛も強くなっているので絶対に何か良からぬことが起こっていると思
い、診察に来ないレジデントに怒りすら感じた。結局その後大量の生食とモルヒネを点滴され、夕方の回
診のときに「なんだ、これじゃ退院できそうにないな」とその日に退院できなかったことをかなり残念が
られながら、翌日まで入院を伸ばしてもらった。翌朝になると少し気分もよくなり、食事も少し出来るよ
うになった。昼食を食べ終えた私の様子を見に来て「これなら帰れるね」と言われ、まだ腹痛がありクラ
クラしていたのだが、追い出されるようにその日の午後に退院になった。しかし、退院して荷物を置きっ
ぱなしにしていたホテルの部屋に戻ってきても、倦怠感が強く、動悸・息切れがひどかった。そして退院
の時にもらった自分の採血結果を見ると退院日の採血ではヘモグロビンが 9.5g/dL となっていた。私は健
診などで自分のヘモグロビンが 14g/dL 程度であるのを知っていたので、大変驚いたとともに「あの腹痛
と失神前発作は腹腔内への出血があったに違いない」と思った。幸いにして退院後は体調は悪化していく
傾向になかったため出血は止まっているのだろうが、とにかく貧血を何とかしなければ倦怠感で動けない
と思い、息を切らせ、まだ痛む腹部をかばいながらホテルから 1 キロ先のドラッグストアに歩いて行き鉄
剤を購入して内服を開始した（この時はかなり必死であった）
。ホテルの周りにはファーストフード店や怪
しいデリバリー中華しかなく、食欲の衰えている身体にはかなりきつかった。結局ろくに食事も出来ず寝
てばかりいて、4 日後のフォローの日を迎えた。この日はホテルからタクシーで 20 分程はなれた外科執刀
医のオフィスにフォローアップのために訪れる予定になっていたのである。そのオフィスに着き、外科医
に退院時の採血の話や退院後に息切れがする話をすると顔色を変えて、急いで腹部エコーをしてくれた。
そしてエコーで私の腹腔内に液体が溜まっていることを見つけたのである。
「確かに出血していたのかもし
れない」と言われ、急いでこのまままた同じ病院の ER まで行くように言われた。私はまた 30 ドル程の
タクシー代をかけて、病院に行き事情を説明。ER では早速 18G のラインを 2 本取られ、生食の点滴が開
始された。そしてまた例のダブル・コントラストの腹部 CT を撮影。結局、腹部 CT ではアクティブな出
血はなさそうであり、採血でもヘモグロビンは上昇傾向にあるため問題ないだろうとのことで帰宅の許可
が出た。私はとりあえず命拾いした気分になったが、この貧血の状態ではこの先の面接を受けることは無
理だと思い、4 つ程あった面接を全てキャンセルし、早々に日本に帰ることにしたのである。
3. 私が請求された医療費
さて、
皆さんは上のような医療を受けて、
私がいくら医療費として請求されたか予想出来るであろうか。
ちなみに日本の病院では虫垂切除術の場合、6 日間の入院で医療費は約 30 万円となっているのだが、私は
アメリカの病院から送られてきた請求書を見て度肝を抜かれてしまった。何と今回の入院費と救急外来の
利用代を含めて全部で約 3 万 9000 ドルの請求が来たのである。アメリカの医療費は高いと聞いてはいた
が、ここまで高いとは正直想像していなかったし本当に驚いてしまった。さて、私が請求された医療費の
内訳を少し見てみよう。
入院費用 27,482 ドル
救急外来費用 11,361 ドル
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主な内訳
手術代（機材含む） 9,118 ドル
麻酔代 1,412 ドル
入院部屋代 2,357 ドル×2 日分
リカバリールーム利用代 2,092 ドル
血液培養 400 ドル
腹部レントゲン 491 ドル
腹部造影 CT 6,877 ドル
救急室利用代 1,600 ドル
先ほども述べたように日本で虫垂切除術を受けた場合は 6 日間の入院で 30 万円であるから、アメリカで
手術を受けると入院日数は半分以下でかつ医療費は約 10 倍であることになる。しかも CT 検査が約 7000
ドルと超高額であることが分かった。ここまで高ければ確かにアメリカでは気軽に（もちろん気軽にやる
検査ではないのだが）CT など撮れないなと思ってしまう。これでいかにアメリカの医療費が高いかが実
感をもって分かっていただけただろうか。
ではこれから本題であるアメリカの医療システムについて話を移していこうと思う。
4. 上昇し続けるアメリカの医療費
何度も言うが、アメリカの医療費は高い。実際、アメリカの医療費は 2011 年の時点で GDP 比にして
17.9%に達し、実際の額としては 25 兆ドルと大変な金額になっている。これは他の先進国と比較してもず
ば抜けて高い（表 1）
。では、どうしてこんなに医療費が高いのか？一般的には高騰する医療費の原因とし
ては以下が考えられている。①アメリカ国民の人口の増加、②受診人口（つまり病院にかかる国民の数）
の増加、③医療技術の進歩により高額な検査法や治療法が生み出されている、④最新の検査法や治療法は
古典的なそれらよりも普遍的に優れているという誤った先入観、⑤訴訟でのリスクを避けるために「念の
ため」の検査や治療を行う傾向がある、というものである。しかし、これらは日本やその他先進国でも見
られることで、何もアメリカに限ったことではないように思う。するとアメリカの医療費が特に高いとい
う原因は、何かアメリカ特有の事情にあるように思う。その理解のためにはやはりアメリカの保険制度の
理解が必要不可欠であろう。
国
医療費の GDP 比（%）
アメリカ合衆国
17.9
フランス
11.6
カナダ
11.2
ドイツ
11.1
日本
9.3
イギリス
9.3
表 1．世界各国の医療費の比較
5. アメリカに皆保険制度が存在しない理由
皆さんもご存知だとは思うが、アメリカには国民皆保険が存在しない。そして、国民皆保険がない国は
先進国中アメリカだけである。では、どうしてアメリカには国民皆保険が存在しないのか？その理解のた
めにはまず、アメリカ特有の思想的な背景を知る必要がある。
アメリカは基本的に個人の権利や自由を非常に重んじる。正義は時として公共の益よりも、個人にとっ
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て何が最善であるかを基に判断される。そして、連邦政府に対して不信の念が非常に強いため、個人の権
利に連邦政府のコントロールが及ぶのを極端に嫌うのである。したがって医療を受ける権利もまた個人の
自由に基づく権利であり、政府がコントロールすることでは無いと考えるのである。
このように個人主義が強く連邦政府に不信感が強いアメリカで、国民皆保険という概念は何度となく政治
の論点になってきたが、ことごとく失敗してきたのである。1912 年にテオドール・ルーズベルト大統領が
国民皆保険制度を提唱するが、次の大統領選で破れてその政策は日の目を見なかった。1934 年にもフラン
クリン・ルーズベルト大統領が国民皆保険制度を提唱するが、American Medical Association （AMA）
からの猛反発にあい失敗。1948 年にハリー・トルーマン大統領が再度国民皆保険を唱えるが失敗。1965
年に何とか国民皆保険までは行かなくても政府による初の保険制度 Medicare, Medicaid が作られるが、
この時にも AMA からの反発があり、かなりの妥協案が盛り込まれた。そして最近ではビル・クリントン
大統領が国民皆保険に再度挑戦したが、実現できなかった。このようにアメリカは 100 年近くに渡って何
度も国民皆保険制度というものを議論してきたが、実現することができなかったのである。1971 年の New
England Journal of Medicine には”Medical care is neither a right nor a privilege: it is a service that is
provided by doctors and others to people who wish to purchase it”という論評がのっている程であるか
ら、なかなかすごいものである。
そんな失敗だらけの国民皆保険へ向けた道の中、2010 年にバラク・オバマ大統領によってサインされた
Affordable Care Act は非常に画期的であると言われているが、これはもう少し後になってからまたお話す
る。
6. 雇用主提供保険
アメリカには国民皆保険がないのだから、各人が個人で保険会社を探し、契約し、保険料を払っている
と私は勝手に考えていたが、実はこれは正しくなかった。正しくはアメリカでは自分が勤務している会社
が給与の付加給付として医療保険を提供してくれるのである。つまり、会社に勤めるとその特典として医
療保険がついてくるというようなものである。これは雇用主提供保険と言われているが、アメリカではこ
れが一般的な保険の加入の形になっており、私が想像していた個人で保険会社を探して入っている人とい
うのはかなりな少数派なのである。
では、なぜ雇用主がわざわざその労働者に医療保険を提供しているのか？その問に答えるためには、雇
用主提供保険が発達してきた歴史を見てみる必要がある。世界恐慌以前のアメリカには医療保険はほとん
ど存在しなかったのであるが、世界恐慌の影響で患者の治療費未払いが増えて病院は非常に困っていた。
そんな中、病院同士が集まり医療保険を始めた。つまり、少額の掛け金を人々から集め、これをプールし
て実際に病気になってしまった人の治療費に当てたのである。これが Blue Cross という今は非常に有名
な保険の始まりであると言われている。そのような医療保険は人々の支持を得て、次第に全米に広がって
いったのだが、
問題が 1 つあった。
それは病気になるリスクの高い人は医療保険に加入する確率が高いが、
逆に病気になりそうもない健康な人はあまり保険に入らないという可能性が出てきたのである。病気にな
る人ばかりが保険に加入しては、出費がかさんでしまい保険会社の経営を維持出来ない。そこで考えださ
れたのが、大人数の労働者を抱える企業等に対して保険加入を持ちかけるという戦略であった。この試み
は第二次世界大戦開戦という時代の流れもあり、非常に高い支持を得て多くの健康な労働者を保険に加入
させることに成功した。
さらにこの雇用主提供保険を全米に広げるきっかけになった政策が二つあった。一つは 1940 年代の政策
で、労働者の付加給付（fringe benefit）には価格調整が適用されないと決めたものである。これはどうい
うことかというと、当時は大戦中のインフレーションを抑えるために政府が物価のコントロールを行った
ため、賃金の上昇も抑えられた。しかし、付加給付については政府の価格コントロールを受けないとした
のである。これは労働組合にとって、賃金の値上げ交渉は出来ないが付加給付の充実を交渉することは出
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来るということを意味した。
そして付加給付の最も大きなものの一つが雇用主提供医療保険であったため、
雇用主提供保険の充実を求める運動が広まったのである。二つ目は 1954 年に決まった政策で、付加給付
が課税対象から外されたのである。これによりますます雇用主提供保険の充実を求める動きが広まった。
このような政策の影響もあり、
1960 年頃までにはほとんどのアメリカの企業がその被雇用者に雇用主提供
保険を付加給付として提供するようになったのである。
7. HMO について
上で説明した雇用主提供保険はほとんどの場合 HMO 方式で提供される。HMO とは我々日本人の耳には
聞き慣れない言葉であるが、Health Maintenance Organization の略で、いってみればある特定の構造を
有した保険会社の事である。HMO について説明するために、まずは HMO がアメリカの保険業界に出現
し、大部分を占めるに至った経緯をお話する。
通常我々が医療保険として思い浮かべるのはいわゆる出来高払いのものである。つまり、保険会社は被保
険者が病気になり、医療行為を受けると、その医療行為に対して保険金を支払う。この保険システムでは
医師は必要と思えばどれだけでも検査や治療を行うことができ、入院期間も制限を受けることもないし、
患者も病気になればいつでもどんな医者にかかることもできるのである。つまり、病院は治療をすればす
るほど売上が伸びるのであり、逆に言えばこのシステムの欠点は医療費を抑えるインセンティブがどこに
も無いということになる。
これに対して 20 世紀初めにキャピテーション（capitation；人頭払い）という診療報酬システムが出てき
た。これは日本人には全く馴染みのない支払方式であるが、その中身はこういうものである。保健会社は
被保険者からある一定額の掛け金を集め
（この金額は被保険者が病気に罹っても罹らなくても一定である）
、
その集まったお金を契約病院に割り振る。そして、その割り当てられたお金を使って病院は病院に来た被
保険者に対して医療を提供しなくてはいけないというものである。つまり、被保険者が病気に沢山なった
り、高額な検査や治療を行なって、もとの割り振りの金額を超えてしまうと、それは病院の持ち出しにな
ってしまうというものなのである。逆に、必要最小限の検査にして、患者も病気にならないようにすれば
余った保険料は病院の儲けになる。つまりこのキャピテーション方式のもとでは医療費を抑制するインセ
ンティブが病院側に非常に強く働くのである。
このキャピテーション方式は 20 世紀初めに一旦広がりを見せたのだが、当時の AMA が猛反発し、キ
ャピテーション方式を採用する医師には AMA の病院を使わせないと宣言した。そのため医師達もキャピ
テーション方式の保健会社と契約することができなくなり、
1930 年台にはキャピテーション方式はアメリ
カの保険市場から一旦姿を消してしまうのである。しかし、Kaiser Permanente 等キャピテーション方式
を採用する会社がいくつも再び盛り返し、次第にアメリカの医療界で勢力を伸ばしていったのである。
キャピテーション方式は医療費を抑制する効果があるということで次第に社会の注目を集めた。1973
年に政府は高騰し始めた医療費を抑えるために HMO Act を制定する。この法案の成立によりキャピテー
ション方式を含む定額払い方式の保険会社を総じて HMO と呼ぶようになった。この法案の成立と保険料
を節約したい雇用主の支持に後押しされて、HMO は全米に広がっていったのである。
8. HMO による医療費削減効果
従来の出来高払い方式では医療費を削減しようとするインセンティブは通常働かないが、HMO のキャ
ピテーション方式ではできるだけ必要最小限の検査や治療にしようというインセンティブが働く。従って
医療費は通常の出来高に比べて抑制される。実際、1980 年代に RAND Corporation によって行われた調
査では HMO 方式は出来高に比べて 28%程度の医療費削減効果があるという結果が出ている。政府も医療
費を抑制するために HMO を奨励し、1970 年後半から約 30 年間で医療保険システムは出来高から HMO
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方式にほぼ完全に移行した。しかし、この HMO によってどの程度医療費が抑制されたのであろうか。
HMO は医療行為の中に存在する「無駄」を省き、医療費を抑える効果がある。しかし、医学の進歩や高
齢化などの医療費が増大していく要因を抑える効果はなく、結局 HMO のもとでも医療費は上昇していく
のである。実際図 1 にあるように HMO の導入によって上昇していた医療費は 1990 年代に一旦その上昇
をやめるが、出来高から HMO にほぼ完全に移行した 2000 年頃から再び医療費はその上昇を再開したの
である。
図 1．アメリカの医療費の推移（横軸：西暦、縦軸：医療費の GDP 比）
1990 年過ぎから一旦医療費の増加は止まるが、2000 年頃から再度増加している
9. For-Profit HMO の台頭
1973 年に制定されたHMO Act ではHMO は非営利でなければならないと決められていたのだが、
1988
年頃に市場開放の流れに乗って、HMO でも営利団体（for-profit）が許されるようになった。その後多く
の HMO が営利団体となり、1998 年までに HMO 全体の 3 分の 2 を営利団体型 HMO が占めることにな
った。しかし、この営利団体型 HMO の提供する医療は利益を追求するあまりに医療の質が損なわれてい
ると言われることがあり、実際にそのような研究結果も出ている。営利団体型 HMO はその医療費を下げ
るために様々な方法をとっているのだが、それらを少し紹介したい。まずはゲートキーパー（gatekeeper）
制である。これは、HMO の患者はいきなり専門医にかかることは出来ず、どんな時でもまずは自分のプ
ライマリー・ケア医にかからなければならない。そしてそのプライマリー・ケア医が必要と判断すれば、
専門医へ紹介してもらえるというものである。これは専門医による医療行為は高額であるため、患者が勝
手に専門医にかかって無駄な医療費がかかるのを抑えるために導入された制度である。また医師は自分の
患者を入院させたり、高額な検査や手術をする前に HMO の許可を得る必要がある。さらに医師の医療行
為は常に HMO に監視されていて、HMO の基準よりも多く高額な検査や治療を行なっているとみなされ
れば、その HMO との契約を打ち切られることもある。逆に医療費が年間を通じて少なかった医師に対し
ては HMO からボーナスが出ることも多い。このように HMO、とくに営利団体型 HMO は様々な手段で
医療費を下げようとしているのである。
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なお、補足しておくが、HMO の被保険者は自分が加入する HMO と契約を結んでいる医師にしかかかれ
ない。つまり、もしも自分の HMO と契約していない医師にかかると、保険金は支払われないということ
である。従って、自分の勤めている会社が変われば、その会社から提供される保険の HMO も通常は変わ
ってしまうから、今まで長年かかって信頼していた医師にはかかれなくなってしまうのである。全国どこ
でも、自分の好きな病院に自由にかかれる日本人の状況は、アメリカ人にしたら大層羨ましいものなのか
もしれない。
10. Medicare について
先に述べたように、皆保険制度導入のために今まで様々な政治的な試みがなされてきたのだが、その中で
の大きな進歩が 1965 年に作られた Medicare という公的保険制度である。この保険には 65 歳以上の高齢
者、それに障害者と腎不全末期患者が加入できる。Medicare は大きく入院費をまかなうパート A と外来
費に当てられるパート B に分かれる。パート A の財源は Medicare Tax という専用の税金であり、パート
Bの費用はMedicare Taxではなく、
通常の税収でまかなわれる。
最近の医療費増大にともなってMedicare
のコストも猛烈な勢いで増大してきており、
2010年の時点でのMedicareのコストは5040億ドルに達し、
政府の財政を圧迫している。なお、外来処方箋料などパート A・B ではカバーされない部分が数多くある
ため、多くの人が Medigap と呼ばれるという補助の保険に入っている。またいわゆる老人ホームなどの
費用は Medicare ではカバーされない。Medicare でカバーされるのは急性期の退院後の一時的なナーシン
グホームへの入所だけで、何日以内という期限がついている。つまりあまり長い期間ナーシングホームに
入所していると、たとえリハビリのためと言っても Medicare ではカバーされないし、ましてや単に一人
で暮らせなくなったからといってそのような施設に入所しようとしても費用は一切おりない。またそれと
は別に余命 6 ヶ月以内と診断され、
積極的な治療を受けないと同意すればホスピスに入ることができるが、
このホスピスの費用は Medicare でカバーされる。
あと、腎不全末期患者の血液透析や腎移植の費用も Medicare でカバーされているが、腎不全末期患者の
数は増え続けており、その治療は非常に高額であるため Medicare の財政状況をさらに圧迫している。実
際、2002 年の時点で、65 歳以上の Medicare 受給者の平均的な医療費は年間 6,002 ドルであったが、腎
不全患者のそれは年間 41,696 ドルであった。
ちなみに私が今からお世話になるレジデンシー・トレーニングを含む Graduate Medical Education
（GME）のための費用も Medicare パート A でまかなわれている。当初は Medicare からの支払に限度が
なかったため、全米で GME のスポットが増えていった。実際、貧しい人たちに医療を提供している市中
病院にとっては GME は非常な魅力を持っていた。何しろレジデントは指導医の数分の一の給与で働いて
くれて、Medicare から補助もおりて、さらに教育病院としての名声も得られるからである。こうして GME
のスポットは増え続け、アメリカの医学校の卒業生の数をはるかに超えるスポットが出来た。そしてその
スポットを埋めるために私のような外国人医師がアメリカの GME に入れるようになったのである。しか
し、最近は Medicare のコスト削減のために GME に対する補助も削減されているとのことである。
11. Medicaid について
1965 年、政府は先に話した Medicare とともにこの Medicaid という公的な保険制度を作ることが出来
た。この Medicaid はおもに貧困者に対して医療を提供するために作られたものである。しかし、貧困者
全てが Medicaid 給付の対象となるわけではなく、一定の所得条件等を満たす貧困者のみが対象となる。
しかもその運用は連邦政府ではなく各州に委ねられているため、各州が独自に Medicaid の給付基準を定
めている。一般に子供や妊婦に対しては給付条件は甘めに作られているが、収入の低い成人にたいしては
厳し目の基準になっている。実際、Federal Poverty Line （FPL）の 200%以上の収入のある世帯の子
供を Medicaid でカバーしている州は 44 州あるが、FPL 100%以上の世帯の成人をカバーしているのは
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18 州にすぎない（2008 年の時点で、FPL は 1 万 7600 ドル）
。したがって貧困に近い収入で Medicaid の
給付を受けることが出来ない人達が沢山いる状態を生み出している。しかも、高騰する医療費の影響で
Medicaid のコストも年々上昇しており、各州の財政を圧迫している。各州は Medicaid のシステムの中に
HMO 方式を取り入れるなど、コスト削減に努めているがあまり成功していないのが現状である。そうし
たなか、Medicaid のコストを下げるために各州は Medicaid 患者の診療報酬額を削減している。それによ
って、医師は Medicaid 患者の診療では通常の保険を有する患者を診療した場合に比べてわずか 30-40%程
度の報酬しか得られないという状況になってしまっている。これが原因で Medicaid 患者の診療を断る医
師が多く、2006 年の調査では約半数の医師が Medicaid 患者の受け入れを行わないと表明している。この
ように Medicaid の患者はかかることができる医師を探すことが困難であるために、緊急性のない病気で
ER を訪れる Medicaid 患者が後を絶たない。また Medicaid 患者は医療へのアクセスが制限されているた
め、時に必要な治療が遅れてしまうという事態が発生している。1994 年に Braveman らによって行われ
た調査では Medicaid 患者は通常の HMO の患者に比べて虫垂炎が破裂してしまう確率が 50%上昇すると
いう結果が出ている。つまり、Medicaid は現状では貧困者の一部しかカバー出来ておらず、しかも例え
Medicaid を給付されても十分な医療を受けることが出来ない可能性があるということである。
なお、先に解説した Medicare では通常の老人ホームの料金は支払われないと述べたが、この Medicaid
はその費用をカバーしてくれる。しかしこれには条件があって、当然だが Medicaid が適応されるような
貧困状態になることが必要なのである。つまり、自分で自立して生活できなくなった老人が、生活のため
に老人ホームに入所しようとすると、初めは何の保険も適応にならないからその費用（通常は 6 万ドルか
ら 8 万ドル程度）を自分の財産から捻出する。そして、その費用の支払のために自分の財産が底をつくと
初めて Medicaid が適応になり、その後の費用を支払ってくれるというものなのである。つまり、アメリ
カでは老人ホームに入ろうと思ったら、自分の財産が全てなくなる覚悟で入る必要があるということであ
る。しかも、もしも老人ホームに入る前に自分の蓄えを子孫に譲ろうと思っても、州がきちんと監視して
いるからそんなことは許されないのである。なかなか、アメリカの老人も大変である。
12. 無保険者について
アメリカには皆保険制度が無いから、保険を持っていない人が沢山いて、多くの人が適切な医療を受け
ることが出来ない。こんなイメージを持っている人は多いと思うが、実際はどの位の人たちが、どのよう
な理由で無保険になっているのか、
もう少しアメリカにおける無保険者について詳しく見ていこうと思う。
Cohen らの調査によると 2011 年の時点でアメリカ国民の 15.1%にあたる 4630 万人が無保険の状態であ
った。無保険者というと全く仕事もなく貧しい人というイメージがあるが、実際はそうではないことも多
いのである。図 2 のように非常な貧困者というのはそこまで多くはなく、それよりも貧困レベルに近いが
Medicaid の適応にはならない、
貧困線ギリギリの人たちが無保険者の多くを占めているのである。
しかも、
このような人たちの大部分が常勤もしくは非常勤の職を持っているにも関わらず、保険を持てない状況が
出来ているのである。これはアメリカの保険制度が雇用主提供保険に頼っているという特殊な構造になっ
ていることによる。というのも、雇用主というのは被雇用者に対して医療保険を提供しなければならない
という法的な義務はないのである。つまり、雇用主は優秀な従業員を雇うために付加価値として医療保険
を提供しているのであって、法的な義務によって保険を提供している訳ではないのだ。したがって、大企
業ならともかく小さな会社や飲食店などの小規模な雇用主は高騰する医療保険料が負担になるために被雇
用者に対して医療保険を提供できないことがしばしばある。すると、そこに勤める被雇用者は雇用主提供
保険を得ることができず、そうかと言って収入も高くないため自分で医療保険に加入することも出来ない
という状況が作りだされてしまうのである。しかも、仮に雇用主提供保険を給付される選択肢があったと
しても、実際にはその保険に加入するにあたって自分が支払わなければならない掛け金もあるから、その
出費をまかなえずに自ら雇用主提供保険を断る人もいるという。先にも述べたが、アメリカにおいて雇用
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主提供保険は国民的な個人主義と、たまたまの税制度の改定にともなって発達してきたものであり、国民
の医療保険を提供するために政治的な意図があって作られたものではないため、その構造的な歪みが大量
の無保険者を生み出していると考えられるのである。
図 2．無保険者の収入状況（2011 年時点）
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図 3．無保険者の就職状況（2011 年時点）
13. なぜ医療費を抑える必要があるのか？
今まで散々医療費が高いという話をしてきたが、そもそもどうして医療費が高いと問題になるのだろう
か。もちろん医療費は安いに越したことはないが、実際はそんなに単純な問題ではないのである。まず、
アメリカの医療費はいったいどこから支払われているのだろうか。図 4 を見てもらえば分かるように、実
は個人が医療のために直接払うお金はそんなに多くなく、医療費全体の 12%にすぎない。また HMO など
の民間の保険会社からの支払が 33%である。そして残りの約 5 割近いお金が Medicare や Medicaid など
政府から支払われていることが分かる。つまり、アメリカの医療費の約半分は税金で支払われているので
ある。ところでアメリカの医療費は全体の物価の上昇のスピードを超えて上昇している。つまり、医療費
の占める GDP 比が年々増加しているということである。実際アメリカの医療費は前述の通り 2011 年の
時点で GDP 比 17.9%に達しているが、2019 年までには医療費はさらに増え続け GDP 比 19.7%になると
予想されている。一般に税収は GDP の上昇にともなって上昇するから、GDP の増加スピードを医療費の
それが追い抜いているということは、税収の増加よりも医療費の増加が大きいということである。先程も
述べたように医療費の約半分は税金で支払われている訳であるから、毎年州や連邦政府は税金の収入の増
加を上回る医療費の増加を負担しなければならないということになる。この問題を解決する方法は大きく
三つある。一つは増税すること。一つは国債などを発行し、借金でその増加した医療費を支払うこと。そ
してもう一つは今まで別の用途に使われていた税金を医療費の増加分に当てること。増税や借金の増加は
中々しづらいから、結局は教育やインフラの整備などに使われていた税金を医療費のために当てる事とな
ってしまうのである。これは国民全体にとっても由々しき事態であり、政治家達が医療費の抑制にやっき
になっているのも納得できる。
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図 4．アメリカにおける医療費の出処の内訳（2008 年時点）
患者本人が払う金額（out of pocket）は多くなく、医療費の約半分が公的なお金（Medicare、Medicaid
と Other Public を足したもの：48%）によってまかなわれているのが分かる。
14. ACA について
2010 年、バラク・オバマ大統領は Patient Protection and Affordable Care Act（以下 ACA）にサイ
ンをした。これはアメリカが国民皆保険制度を導入しようとして何度も失敗してきた歴史の中で、非常に
大きな進歩であると評されている。では実際この ACA によってアメリカの医療はどのように変わってい
くのであろうか。大きく言えば ACA によって今まで無保険だった多くの人達が保険を得ることになる。
ACA の Medicaid 適応拡大によって新たに 1600 万人が Medicaid の給付を得ることができると言われて
おり、さらに 1600 万人が ACA による様々な制度によって HMO 等の保険を得ることができると予測さ
れている。つまり合計で 3200 万人が新たに医療保険を得ることができると予測されているのである。さ
らに ACA は Medicaid の診療報酬も増加させ、ACA によって急増する Medicaid 患者の新規受入先を確
保しようとしている。また、ACA によって急激に保険受給者が増えるため Primary Care 医が不足すると
考えられるが、ACA は Primary Care 医の教育にも積極的に援助を行なっていく。さらに HMO の利益
追求による医療の質の低下をコントロールするために、HMO の経営にも ACA によってテコ入れが行わ
れることになる。いずれにしても ACA によって今まで無保険の状態にあった多くの人が医療保険を得る
ことが出来ることになるのが大きな点である。
アメリカはただでさえ医療費が高いのに更に保険の受給者が増えると医療費はどうなってしまうのかと
心配になるが、ACA は保険の受給者を増やしても、Medicare の効率化など様々な医療費を下げるための
内容も含んでおり、ACA による医療費増大の影響はそこまで大きくないと言われている。実際、ACA が
サインされる前の医療費の予測では 2019 年までに GDP 比で 19.3%に達すると予測されていたが、ACA
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が執行されても、その上昇は 19.6%までにとどまると予測されている。とは言っても、やはり GDP のほ
ぼ 5 分の 1 が医療費とはかなりの異常事態であることには変わりはなく、今後もアメリカの医療費問題は
非常に重要な問題で在り続けるだろう。
15. まとめ
今回、アメリカの医療システムについて調べてみて、そのシステムが非常に複雑なものであることがわか
った。国民皆保険がない代わりに雇用主提供保険という特殊なシステムが発達しており、その他に
Medicare や Medicaid などの公的な保険制度があるが、それらの適応を外れた多くの無保険者がいること
が分かった。
皆保険制度がない背景にはアメリカ特有の強い個人主義や政府不信感があることも分かった。
今後ACAが発動されるに従って無保険者の数は減る見込みだが、
それによってますます医療費は増大し、
今後数年間で GDP の約 5 分の 1 に達する見込みとなっており、医療費問題は非常に大きな問題であるこ
ともわかった。
「なぜ、アメリカの医療費はこんなに高いのか？」という問に対する答えは 1 つではなさそうだが、特殊
で複雑な保険体系や市場原理が導入されている点、AMA という医師団体が強い政治力を持っている点な
どがあるのだろうと思った。そしてその医療費を抑えるために capitation というシステムが導入されてい
るため、私の入院の例のようにまだ腹痛があり、体調万全でないのに食事が開始になり、追い出されるよ
うに退院となってしまうのだと思われた。
しかし、このアメリカの医療システムが抱える問題は、遠い海の向こうの出来事ではないと思う。実際、
日本でも医療費の GDP 比も増加傾向にあるし、日本の誇る国民皆保険制度がその増加し続ける医療費を
支えきれるのか大きな疑問である。日本の医療現場では外来診療は出来高払いであるし、入院診療でもい
わゆる「まるめ」ではなく出来高のところもまだある。私は学生の時からアメリカ式の医療を勉強する機
会が多かったし、私が学生の時に尊敬していた先生も「あなた達は頭を使おうとしないで、そんな意味も
ない検査をしてお金を使おうとするのか。お金ではなく、頭を使うようにしなさい。
」と教えられていたの
で、病歴や身体所見を大切にし、検査は鑑別のために必要と思われるものだけを行うようにしていたし、
それが絶対的に善であると思っていた。しかし、実際に医師として働くようになり、いわゆる私立の病院
で働いたときに、
「もっと検査をしなさい。腹痛の患者はほぼ全員腹部 CT。そうしないと病院の収益が上
がらないのだから。
」と言われて衝撃を受けたのを覚えている。そうなのである。今の日本の出来高のシス
テムのもとでは医療費を抑制するインセンティブは医師の倫理観以外には働かないし、そもそも私のよう
に病歴や身体所見ばかりで検査をしない医師は病院経営にとっては害になることもあるのである。まだ日
本の医療費はアメリカに比べれば安いほうかもしれないが、高齢化が進み、医療費は確実に増大する中で
日本も今の保険システムの見直しを迫られる時代が遠からず来ると思われる。
私はこれからアメリカの医療システムに「患者」としてではなく、
「医師」として関わっていく訳だが今回
勉強したことを元にさらにアメリカの医療システムについて理解を深めて行きたいと思っている。特に、
ここ数年間は ACA の発動によってアメリカの医療システムがダイナミックに変わっていくことが予想さ
れるし、非常に貴重な経験となると思っている。そして、アメリカで学んだことを生かして、日本の医療
をよりよいものにしていくお手伝いが出来ればと願っている。長年の夢でやっと手に入れたアメリカでの
トレーニングの機会、
学び取れるものは全て学んでやるという意気込みで、
貪欲に勉強してきたいと思う。
そして今回の Beth Israel での研修の機会を与えてくださった西元慶治先生に心から感謝している。
16. 最後の最後に・・・・
ちなみに、皆さんは今回私が 400 万円近い医療費をどうやって支払ったのか、と疑問に思っているかもし
れない。実は、今回私が自分で支払った金額はゼロであり、医療費は東京海上日動に払っていただいたの
だ。私の持っていたクレジットカードの付帯旅行保険の会社が東京海上日動であったのである。非常に丁
寧に今回の件に対応していただき、大いに助かった。しかも、付帯保険の限度額が 200 万円であったのだ
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が、差額分を別のクレジットカードの付帯保険に請求する手続きも東京海上日動が行なってくれた。まさ
にいたれりつくせりのサービスで感動した。しかも、今回私がアメリカでの研修の切符を手に入れること
が出来たのものこの N プログラムをスポンサーしてくださっている東京海上日動さんのおかげなのであ
る。本当に私は東京海上日動さんにお世話になりすぎて、感謝の言葉が見つからない。皆さんも海外旅行
をするときは東京海上日動の保険に入ることをオススメします（笑）
。
【参考文献】
1
Donald Barr. Introduction to U.S. Health Policy-The Organization, Financing, and Delivery
of Health Care in America, 3rd Edition. The Johns Hopkins Press, Baltimore, 2011. （大変
分かりやすっくアメリカの医療制度について書いてある。オススメです。
）
2
石川義弘『市場原理とアメリカ医療』医学通信社 2007 年
3
長谷川千春『アメリカの医療保障グローバル化と企業保障のゆくえ』昭和堂 2010 年
4
World Health Organization http://www.who.int/countries/en/ （各国の医療費）
5
RAND Coorporation http://www.rand.org/
6
Braveman P, et al. Insurance-related difference in the risk of ruptured appendix. New
England Journal of Medicine （1994） 331:444-49.
7
Cohen R, Martinez M. Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates From the
National Health Interview Survey, 2011. CDC publications.（無保険者の統計）
8
United States Census Bureau http://www.census.gov/# （無保険者のデータ）
9
U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services.
http://www.cms.gov/NationalHealthExpendData/ （医療費の出処のデータ）
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