日本脳循環代謝学会 評議員候補者履歴書 （ふりがな） 候補者氏名 生年月日（西暦） 年 月 日 所属機関名 職名 最終卒業学校 卒業年月日（西暦） 学部 年 月、 大学院 年 月 学位 専門分野 本学会入会年月日（西暦） 年 月 業績（脳循環代謝に関するもの） ：裏面に記載 以上の通り、相違ありません。 年 第 回日本脳循環代謝学会総会 月 日 会長殿 署名 印 評議員推薦状 被推薦者氏名 私は上記の会員を評議員に推薦いたします。 推薦理由 第 回日本脳循環代謝学会総会 推薦者（理事、監事、幹事） 会長殿 署名 印 年 月 日 署名 印 年 月 日 署名 印 年 月 日 署名 印 年 月 日 あるいは 推薦者（評議員３名） 日本脳循環代謝学会 業績： １．日本脳循環代謝学会での発表（１篇以上、筆頭演者であることが望ましい） ２．脳循環代謝に関する論文６篇以上（共著者も可）
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