第１号様式（その２）（第２条関係）郡山市体育施設使用許可申請書年月日ゼビオコーポレート株式会社申請者代表者名所在地電話番号団体名（）－次のとおり使用したいので申請します。申請番号使用目的使用責任者使使用用日場用属す設アマチュアスポーツを目的に使用する □ その他所る備その他の附属設備及び器具目的又は行事名号 ※ 利用料金住所氏名電話番号年年年年年時磐梯熱海アイスアリーナの使用区分使附 □ 第月月月月月日（日（日（日（日（曜）午曜）午曜）午曜）午曜）午（時時時時時）分から午分から午分から午分から午分から午－時時時時時分まで分まで分まで分まで分まで円円円円円 □ 開成山陸上競技場 □ 開成山陸上競技場補助競技場 □ 開成山野球場 □ 開成山水泳場（□５０メートル、 □ ２５メートル、 □幼児用）□ 開成山弓道場 □ 日和田野球場 □ 郡山庭球場（面） □ 西部サッカー場（□メインコート、□サブコート） □ 磐梯熱海スポーツパーク（□多目的グランド、□熱海サッカー場（□サッカーコート、□管理棟）、□郡山スケート場） □ 郡山相撲場□ 磐梯熱海アイスアリーナ冬期専用使用夏期貸切使用全面３分の２面２分の１面 □ 放送設備 □ 夜間照明設備（ □ スコアボード □ 温水シャワー（男・女） □ 売 □ 控 □ 電光掲示板 □ 持込電気器具（品名数量入場料徴収の有無 □無使用者区分 □ 入場予定人員計店）等（）選手控室等（１・２・３・４）） □ 円 □ 貸会議室靴円 □有一 □ 室３分の１面最高入場料金最低入場料金般 □ 高円円校生 □ 円中学生以下人その他の参考事項 ※利用料金合計円 ※ 免除額円 ※ 免除後の額円注意事項１太線枠内を記入してください。（※印の欄は、記入しないでください。）２該当箇所（□印）にレ印をつけてください。３使用時間は、準備及び撤去時間を含めて記入してください。４会議室・多目的ホールをご利用のお客様は、第 3 駐車場をご利用ください。申請のとおり許可してよろしいでしょうか。統括長受付者受付年月日起案年月日決裁年月日許可書交付年月日