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郡山市体育施設使用許可申請書 - 磐梯熱海アイスアリーナ 公式

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第1号様式(その2)
(第2条関係)
郡山市体育施設使用許可申請書
年
月
日
ゼビオコーポレート株式会社
申請者
代表者名
所 在 地
電話番号
団 体 名
(
)
-
次のとおり使用したいので申請します。
申請番号
使
用
目
的
使 用 責 任 者
使
使
用
用
日
場
用
属
す
設
アマチュアスポーツ
を目的に使用する
□
その他
所
る
備
その他の附属設
備 及 び 器 具
目 的
又 は
行事名
号
※ 利 用 料 金
住所
氏名
電話番号
年
年
年
年
年
時
磐梯熱海アイス
ア リ ー ナ の
使 用 区 分
使
附
□
第
月
月
月
月
月
日(
日(
日(
日(
日(
曜)午
曜)午
曜)午
曜)午
曜)午
(
時
時
時
時
時
)
分から午
分から午
分から午
分から午
分から午
-
時
時
時
時
時
分まで
分まで
分まで
分まで
分まで
円
円
円
円
円
□ 開成山陸上競技場
□ 開成山陸上競技場補助競技場
□ 開成山野球場
□ 開成山水泳場(□50メートル、
□ 25メートル、 □幼児用)□ 開成山弓道場
□ 日和田野球場
□ 郡山庭球場(
面)
□ 西部サッカー場(□メインコート、□サブコート)
□ 磐梯熱海スポーツパーク(□多目的グランド、□熱海サッ
カー場(□サッカーコート、□管理棟)、□郡山スケート場)
□ 郡山相撲場□ 磐梯熱海アイスアリーナ
冬
期
専用使用
夏
期
貸切使用
全
面
3分の2面
2分の1面
□
放送設備
□
夜間照明設備(
□
スコアボード
□
温水シャワー(男・女)
□
売
□
控
□
電光掲示板
□
持込電気器具(
品
名
数
量
入場料徴収の
有
無
□無
使 用 者 区 分
□
入場予定人員
計
店
)
等(
)
選手控室等(1・2・3・4)
)
□
円
□
貸
会議室
靴
円
□有
一
□
室
3分の1面
最高入場料金
最低入場料金
般
□
高
円
円
校
生
□
円
中 学 生 以 下
人
その他の参考
事
項
※利用料金合計
円
※
免除額
円
※ 免除後の額
円
注意事項
1 太線枠内を記入してください。(※印の欄は、記入しないでください。
)
2 該当箇所(□印)にレ印をつけてください。
3 使用時間は、準備及び撤去時間を含めて記入してください。
4 会議室・多目的ホールをご利用のお客様は、第 3 駐車場をご利用ください。
申請のとおり許可してよろしいでしょうか。
統 括 長
受 付 者
受
付
年
月
日
起
案
年
月
日
決
裁
年
月
日
許 可 書
交
付
年
月
日
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