様式５ 平成 （宛先）札 幌 市 年 月 日 長 大型設備投資支援資金 融資申請書 （申込者記入欄） １ 会社概要 所 ふ 企 ふ 在 り が 業 り が 地 〒 － な 名 な 代 表 者 名 印 電 話 番 号 〒 市 内 支 店 所 在 － 札幌市 区 地 ※本店所在地が札幌市外の場合は、こちらに市内支店所在地をご記入くださ い。 創 業 （法人設立） 年 月 日 市 民 税 業 資 年 (い ず れ か に ○ ) 完納・非課税 種 本 金 円 従 業 員 数 正社員 許 認 可 等 取得済・取得不要 業 売上高 円 当期利益 円 況 （ 前 期 ） ２ 明治・大正・昭和・平成 人・臨時 人 申請内容 融資申請金額 円 （設備資金） 資 金 使 途 １ 土地・建物 ２ 車輛・機械 ３ 什器・備品 ４ その他（ ） 1/3 月 日 様式５ （金融機関記入欄） ３ 融資内容 融 資 金 額 円 融 資 実行日 平成 融 資 利 率 年 年 月 日 ％ 返 済 期 間 年 か月（うち据置 か月） 返 済 方 法 割賦（ 返 済 開始日 平成 年 月 日 返 済 期 限 平成 年 月 日 貸 出 種 類 証書貸付・手形貸付・手形割引・その他（ 担 無担保・有担保 保 保 証 人 信 用 保 証 ）回・一括 ） （法人の場合） （個人事業主の場合） １ 代表者のみ ４ 保証人なし ２ 複数保証人 ５ 保証人あり ３ 保証人なし 保証付・保証なし 金 融 機 関 （ 取 扱店） （ 店） 担 当 者 名 ４ ５ 印 電話 資金使途（設備投資 5,000 万円以上） 内 容 合 計 金 額（円） 備 考 金 額（円） 備 考 資金調達 内 訳 合 計 2/3 様式５ ６ 投資の概要 投 資 計 画 （内容、目的、効果等 を具体的に記入） 設 置 場 所 （住所） 土 団地名： 地 建 物 用途地域： （ ㎡） 構造： （ ㎡） 着工 年 月 竣工 年 月 操業 年 車 輛 ・ 機械 （車種・台数等） 什 器 ・ 備品 そ の 他 【送付先 】 〒060-8611 札幌市中 央区北 １条西２ 丁目 札 幌市役 所本庁 舎 15 階 札幌市経 済観光 局産業振 興部 商業 ・金融 支援 課 TEL 011-211-2372 ＜提出経 路＞ 企 業 FAX 011-218-5130 → 取扱 店 → 本部(取りま とめ店 ) 3/3 → 札幌市 月
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