「ジェネリック医薬品差額通知書」見本

<一般分 被保険者の場合>
000-000000 支部コード 000
000 ○○○○○○○○○○○○○
このお知らせは、住友生命健康保険組合が送付しており
ます。
皆様のお薬代の軽減につながる「ジェネリック医薬品」の
普及・推進のため、ぜひ変更を主治医とご相談ください。
住友 太郎 様
☆おくすりに関するお問い合わせ<委託先>
株式会社オークス おくすり相談室 0120-332-069
電話の受付時間:9時~18時(土日祝日を除く)
平成28年10月作成
ジェネリック(後発)医薬品ご利用のおすすめ
ジェネリック医薬品をお使いいただくと、あなたの窓口負担額を減らすことができます。
受診者名 様
平成28年06月~平成28年08月処方分
ジェネリック医薬品に変えると・・・
4,680 円
総薬剤費
先発薬剤費 後発薬剤費 削減効果
28,400 円 - 12,800 円 = 15,600 円
お安くなります
0000-0000
(個人負担分の内訳)
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ジェネリック医薬品への変更は、ご本人の意思を第一に尊重するものであり、この通知書により強制されるものではありません。
先発医薬品
単価 数量
名称
○○○調剤薬局
△△△錠
□□□錠
ジェネリック医薬品
製薬会社名 単価 数量
名称
ご負担金額
(3割負担)
※B
差額
A-B
200.0
100.0
72
56
4,320 ▲▲▲錠
1,680 ■■■錠
6,000
▽▽▽製薬他
◇◇◇製薬
100.0
50.0
72
56
2,160
840
3,000
2,160
840
3,000
150.0
56
2,520 ★★★錠
▽▽▽製薬他
50.0
56
840
1,680
小計
×××調剤薬局
☆☆☆錠
ご負担金額
(3割負担)
※A
合 計
1.このお知らせはお薬代を対象として表示しています。実際には、診察料や調剤料、指導料などが必要です。お薬代が
下がってもお支払い金額の合計が変更前と変わらない、または高くなる場合があります。また、市区町村や国から医
療費助成を受けている方は、実際のお支払い金額と異なる場合があります。
2.処方されたお薬によっては複数のジェネリック医薬品が存在するため、一番安価なジェネリック医薬品を表示してい
ます。金額は目安としてご利用ください。また、病院や薬局によっては取り扱いがない場合もあります。
3.全てのお薬にジェネリック医薬品が存在するわけではありません。また、同じ主成分であっても効き目や副作用等に
個人差がありますので、変更される場合は主治医、薬剤師に必ずご相談ください。
4.ジェネリック医薬品の情報は住友生命健康保険組合ホームページをご覧ください(「スミセイ健保」で検索)
ジェネリック医薬品への変更は主治医と十分にご相談ください
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