State Safety Programと報告の文化について

State Safety Program
(国家安全プログラム)と
安全文化について
国土交通省
航空局 監理部 航空安全推進課長 渡邊 良
内 容
•
•
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•
•
•
国家安全プログラム(SSP)
我が国における新たな安全監督移行計画
ICAO第13附属書改正とその対応
航空局における安全文化の醸成
モデル空港の取組み
航空局の安全確保に向けての新組織体制
国家安全プログラム(SSP)とは
国が安全を管理していくための安全管理システム
従来から航空の安全確保に必要不可欠であった、航空法体系の整備、国の
安全責任・説明責任の明確化、独立した事故・インシデント調査機関の整備
等の基本的な項目に加えて、
•
•
•
•
•
•
安全に対するリスクマネジメント
安全パフォーマンス(指標)を用いた安全度合の監視
安全度合の監視に不可欠な安全データの収集、分析、共有
安全データに基づく特定の安全不安要素のある分野の重点的監督の実施
規制当局内部に対する安全マネジメント訓練の実施及び安全情報の提供
サービスプロバイダに対する安全マネジメント研修及び安全情報の提供
等の項目から成る「安全性向上を目的に統合された規則及び活動のパッケー
ジ」であるとしている。
3
国家安全プログラム(SSP)とは
現
行
新たな安全マネジメント
規則適合判別ベース
規則適合判別 + 実際の安全性能を指標で評価
CSA
I
C
A
O
CMA
Comprehensive
Systems
Approach
規則適合の判別を主眼とした監査
Continuous
Monitoring
Approach
監査
(USOAP)
*
継続的監視へ
規則適合判別+安全状況を指標で監視・評価
規則の適合状況を定期的に現地監査
各国の安全監督能力をオンラインで継続的に監視
ー
デ安
全
タ
国
規則適合の判別を主眼
とした安全規制の監督
SSPとSMSが連携した総合安全対策
State Safety Programme
(SSP)
国家安全プログラム
義
務
報
告
プ
ロ
バ
イ
ダ
運航者
SMS
空港
SMS
管制保安
SMS
各附属書のSMSの要求要件が不統一
義
務
報
告
●
●
●
●
自 を情非
発 前報 懲
的 提源 罰
報 との及
告 し秘び
た匿
・ 数値化された安全指標を用いた
プロバイダのSMS活動の安全
達成度の継続的監視・評価
・ 安全達成度監視に不可欠な安全
データの共有
安全目標
SMS
行動計画
危険要素の特定と対応
達成度合の指標管理
重
点
的
安
全
監
督
結
果
に
基
づ
く
安
全
デ
ー
中逐
安
心条
全
と監
監
し査
督
たを
プロバイダのSMSが有効に
機能しているか、達成度合を
安全指標で評価し、必要な分
野に重点的安全監督を実施
タ
の
分
析
SMS
SMS
各附属書のSMSの要求要件が統一化
* USOAP: Universal Safety Oversight Audit Programme
安全指標の例
安全指標(現在値)
安全目標
航空運送分野
・高度逸脱
・速度オーバー
・滑油流出
・滑走路誤進入 他
左記の減少○○%
空港分野
・バードストライク
・エプロンにおける異物件数
・エプロンにおける車両事故
・制限表面からの物件突出 他
左記の減少○○%
航空管制等の分野
・最小管制間隔を下回った事態
・滑走路誤進入
・誤った気象情報の提供
・システム障害 他
左記の減少○○%
従来とSSPでの安全監督の違い
(従来)
コンプライアンスベース
行政監督としての規制
● 厳格な規制体制
● 定期監査等
コンプライアンス状況
のチェック
(SSP)
左記+パフォーマンスベース
安全リスク軽減のための規制
● 柔軟な対応
● 安全データによるパフォーマ
ンスの評価
● 安全リスクの深刻度に応じ
た重点的監査
安全パフォーマンスの有効性
チェック
SSPの枠組み
1.締約国の安全方針と目標
1.1 安全に関する法的枠組み
1.2 国の安全に関する実施責任と
説明責任
1.3 事故およびインシデントの調査
1.4 法の執行方針
2.締約国の安全リスクマネジメント
2.1 業務提供者のSMSに関する安全
要件
2.2 業務提供者の安全指標等の合意
3.締約国の安全保証
3.1 安全監督
3.2 安全データの収集、分析及び交換
3.3 懸念する部分、必要な分野に絞った
安全データ主導型の監督
4.締約国の安全推進
4.1 規制当局内部に対する訓練、啓発、
安全情報の周知
4.2 規制当局外部に対する訓練、啓発、
安全情報の周知
7
新たな安全監督体制への移行計画
2010FY
ICAO
締約国の安全監督
機能の監視
2011FY
2012FY
包括的システムアプローチ
(Comprehensive System Approach:CSA)
規則適合の判別を主眼とした定期監査(USOAP)を通じた監視
2013FY
継続的監視アプローチ
(Continuous Monitoring Approach:CMA)
●3月
●9月末
ハイレベル会合 総会
IT活用し継続的監視
11月18日発効
SSP導入規定改正
我が国の計画
● 組織改編
SSP導入
●10月
ICAO
SSP研修
Phase 1
Phase 2
Phase 3
●
●
●
●
実施体制確立
SSP骨格策定
SSP文書化着手
パフォーマンスベース
のSMS移行計画
検討
● 安全指標策定
● パフォーマンスベース
のSMS基準策定
● SSP文書化着手
● 自発的報告
制度の準備
● 安全指標等合意
● 安全データ評価
分析体制確立
● 継続的監視準備
SSP実施チーム
自発的安全
報告制度導入
調査
関係機関調整
(学識経験者交え)
必要な整備
体制確立
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
1. 国の安全方針及び安全目標
(1)国の安全に係る法的枠組み
国は、国際標準及び国家標準に従って、国の安全管理
を如何に実施していくかを明らかにした国家の安全に係
る法的枠組み及び関係規則を公布している。 これには、
当該国における安全管理に関係する活動への国の航空
関係組織の関与、ならびに安全管理体制における各組
織の役割、責任、相互の関係についての制定が含まれ
る。 安全に係る法的枠組み及び関係規則は、国にとっ
て妥当かつ適切であることを保証するため定期的にレ
ビューされている。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
1. 国の安全方針及び安全目標
(2)国の安全責任及び説明責任
国は、SSPの制定及び維持に係る要件、責務及び説明
責任について認識するとともに明確に定義し文書化して
いる。これには、国の安全目的を満たすように、SSPに
ついて、計画・準備・進展・維持・管理・継続的改善をして
いくための指示が含まれ,また、SSPの施行に必要な資
源の確保に係る明確な記述が含まれる。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
1. 国の安全方針及び安全目標
(3)事故及びインシデントの調査
国は、独立した事故・インシデント調査プロセスを確立し
ている。その目的とするところは、事故・インシデントを予
防することであって、罪や責任を課することではない。係
る調査は、国の安全管理を支援する。SSPの運用にお
いては、国は事故・インシデント調査機関の、他の国家
航空機関からの独立性を保持する。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
1. 国の安全方針及び安全目標
(4)執行方針
国は、事業者がそのSMSの枠組みの中で、しかるべき
国家機関が納得するように、事業者内部での特定の安
全上の逸脱を含む事案について、事業者自身が処理し
解決することが許容される条件や事情を規定した執行方
針を公布している。執行方針は、規定された執行手順に
より安全に係る逸脱を処理することが許容される条件や
事情も、併せて規定する。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
2. 国の安全に対するリスク管理
(1)事業者の安全管理システムに対する安全要件
国は、事業者がどのように危険源を特定し、安全に係る
リスク管理を行うのかを管理する法規制を定めている。
これらは事業者のSMSに対する要件、詳細な運用規則、
実施方針を含む。 要件および詳細な運用規則及び実施
方針は、事業者にとって妥当かつ適切であることを保証
するため定期的にレビューされる。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
2. 国の安全に対するリスク管理
(2)事業者の安全指標の合意
国は、個々の事業者毎にSMSの安全指標について合
意している。合意された個別の事業者毎のSMSの安全
指標は、事業者にとって妥当かつ適切であることを保証
するため定期的にレビューされる。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
3. 国の安全保証
(1)安全監督
国は、安全監督機能の8つの重要要素の効果的な監視
を確かなものにする仕組みを設定する。国はまた、制定
した法規制(要件、詳細な運用規則、実施方針)に従い、
事業者が危険源を特定し安全リスクの管理を行うことを
保証するための仕組みを制定している。これらの仕組み
は、法令所定の安全に対するリスク管理が適切に事業
者のSMSに取り込まれ、計画どおりに履行されており、
安全に対するリスクに対し意図された効果をあげている
ことを保証するための、検査、監査、調査を含む。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
3. 国の安全保証
(2)安全データの収集、分析及び交換
国は、国個別及び全体のレベルで、危険源や安全に対
するリスクに係るデータを記録・保存することを保証する
仕組みを制定している。 国はまた、事業者と積極的に
安全情報を交換するため、また、必要に応じて他国と交
換するため、蓄積されたデータから情報を作成する仕組
みを制定している。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
3. 国の安全保証
(3)懸念する部分、必要な部分に絞った安全データ
主導型の監督
国は、ハザード(危険源)に係るデータ解析、運航結果、
評価された安全に係るリスク評価によって特定された安
全上の懸念や必要性がより高い分野に対して、検査、監
査、調査を優先させるという手順を制定している。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
4. 国の安全推進
(1)内部に対する研修、コミュニケーション、安全情報の
配布
国は、国の航空関係組織内における、有効かつ効果的
なSSPを促進する組織文化の醸成を支えるため、研修、
啓発の機会を提供するとともに、安全関係情報の双方
向通信を提供している。
第11附属書 別添D
国家安全プログラム(SSP)の構成
4. 国の安全推進
(2)外部に対する研修、コミュニケーション、安全情報
の配布
国は、全事業者に対して、有効かつ効果的なSMSを促
進する組織文化の醸成を支援するために、教育、安全
に対するリスクについての啓発の機会を提供するととも
に、安全関係情報の双方向通信を提供している。
継続的監視アプローチ(CMA)
CMA (Continuous Monitoring Approach) とは
■ 従来、ICAOが定期的に締約国の安全監督能力について、規則
の適合状況の判別を主眼とした監査を現地に出向いて実施して
いたが、この手法を2010年をもって終了し、IT技術を活用し常時、
ICAOが締約国の安全監督能力と安全状況について監視していく
継続的監視方式(CMA)に2013年(計画)から移行。
移行期間中に各国がすべきこと
4新合意文書(MoU)による合意
4CMAの我が国コーディネーターの任命
4締約国に対する航空活動質問票(SAAQ)の
回答のオンラインによるアップデート
4CMAコーディネーターおよび関係職員の
オンラインによるCMA研修の受講
4以前のUSOAPでの指摘事項に対する
是正措置のオンラインによるアップデート
21
継続的監視アプローチ(CMA)
CMA 移行計画
国際民間航空条約第13附属書の改正
(2010年11月18日発効)
• 8.2 Recommendation.— A State should shall establish a voluntary incident reporting system to facilitate the collection of information that may not be captured by a mandatory incident reporting system.
• 8.2 勧告-締約国は義務的インシデント報告制度によっ
ては収集できない情報の収集を促進するため自発的イン
シデント報告制度を設定すべきであるしなければならない。
•
• 8.3 A voluntary incident reporting system shall be non‐
punitive and afford protection to the sources of the information.
• 8.3 自発的インシデント報告制度は非懲罰的であり、情報
提供者を保護するものでなければならない。
「非懲罰」制度について
現状
ICAOにおいて「Non‐Punitive(非懲罰)」の定義は存在せず。
(「非懲罰」の定義は国により異なる)
諸国の制度
<日本>
(義務報告・自発報告ともに非懲罰に関する特別規定等はなし。なお、自発報告制度であるASI‐NETに対し、
航空局は通達により①直接アクセスしない、②当該情報のみにより行政処分は行わないことを示している。
(これに対し、ICAO監査時において、非懲罰制度を保証する法規や法手続きがないという指摘あり)
<英国>
自発報告制度により得た情報に関して「拘留/禁固・罰金」を求める訴追を行わない方針を表明している
(故意、重過失等を除く)。また、義務報告については、その実施を徹底するため、法令上、航空当局が報
告のみにより法令違反の事実を知った際に、その行為に故意や重大過失がない場合には訴追手続きを
開始しないなどの措置が定められている。一方で、免許停止や追加訓練要求等は懲罰に当たらないこと
を表明している。
<米国>
法令(執行規則)上、自発報告を違反対応措置の根拠に使用してはならないとされている。この措置には、
「抑留/禁固・罰金」に加え、非公式措置(面談または文書による指導)、規制措置(文書による是正の勧告
および警告)、それ以外の措置(罰金、免許の停止・失効)が含まれるとされている。
しかしながら、国際社会では英国・米国が必ずしも多数派ではない。
課題
国際社会の動向を踏まえつつ、我が国における「非懲罰」をどう定義し、どのように担保する
のか。
報告者が懸念する「懲罰」とは何か?
(平成21年度ATEC自主調査:我が国の自発的安全報告制度(運航者関連分野)のあり方に関する調査研究報告書より)
所属組織内
・職場内での居心地の悪さ(周囲の目、評判)
・社内での調査のための業務の停止、事情聴取など
・懲戒処分(所属長注意から戒告、減俸、出勤停止、諭旨退職から解雇まで幾つかの段階)
・形式的な追加訓練
・人事考課上の不利益
航空当局の措置
・厳重注意を受けること
・航空法(第四章)第30条により技能証明の取消または航空業務の停止を受けること
・航空法(第十章)第143条~第162条に関わる罰則が適用されること
・会社が特定され、立ち入り検査、監査強化、事業改善勧告、または航空法(第七章)第112条による事業改善命令を受けること
・航空法 第30条 「技能証明の取消等」
・航空法 第112条 「事業改善の命令」
・航空法 第143条~第162条 「航空従事者、運航者、事業者、機長等に課せられる罰則」
刑法または特別刑法
・刑法第211条(業務上過失致死傷罪)の適用
・航空の危険を生じさせる行為等の処罰に関する法律 第6条(過失犯)の適用。
※ 米国(FAA)と英国(CAA)の自発的報告制度における報告者・報告情報の保護について、両国とも、「非懲罰」の内容は行政
当局の判断に関わる分野とし、刑法犯罪は除外している。
※ 航空局が自発的安全報告の中に航空法違反の疑いがある事象を発見した場合の、刑事訴訟法第239条、第2項 「公務員の
職務中の犯罪行為の告発義務」との関係
(官吏又は公吏は、その職務を行うことにより犯罪があると思料するときは、告発をしなければならない)
SSPと義務報告等について
義務報告
範囲
処分
その他
・プロバイダがレギュ
レーターに義務的に報
告すべき事項及びその
手法は何か
・義務報告はすべて行政による処分の対象
となるのか
・「法執行方針」に、運用
基準等を明確化する必
要があるのではないか
(運航者については、機長
報告義務(法第76条及び
第76条の2)、航空会社の
報告義務(法第111条の
4)の制度あり))
自発報告
・プロバイダ内で義務報告を行った者を非
懲罰とするのか(大手航空会社では非懲罰(非
懲罰は人事上の懲罰を指し、安全向上のための
訓練等は除外。)また、故意、重過失等による行為
も除外。)
・特になし
・行政による処分の対象となる範囲は何か
(現存のASI‐NETは、運航乗
務員に関するヒヤリ・ハット
情報)
(非懲罰制度をどのように設けるのか)
・プロバイダ内で自発報告を行った者を非
懲罰とすることをどう担保するか(大手航空
会社では非懲罰(除外内容は上記と同様))
SMS
・行政にどの範囲まで
情報を提供させるのか
・公表等を行わせるの
か(運航者については、安
全報告書を作成し、公表す
る義務(法第111条の6)あ
り)
・行政による処分の対象となる範囲は何か
(非懲罰制度をどのように設けるのか)
・自発的報告制度の目
的、報告の主体、運営
主体等をどうするのか。
・「法執行方針」に、処分
の基準等を明確化する
必要があるのではない
か
・「法執行方針」に、処分
の基準等を明確化する
必要があるのではない
か
法執行方針(Enforcement Policy)について
ICAO 第11附属書 ATTCHEMENT D 「Enforcement Policy」
国は、業務提供者がそのSMSの枠組みの中で、しかるべき国家機関が納得するように、業務提供者内部で
の特定の安全上の逸脱を含む事案について、業務提供者自身が処理し解決することが許容される条件や事
情を規定した執行方針を公布すること。 執行方針は、規定された執行手順により安全に係る逸脱を処理する
ことが許容される条件や事情も、併せて規定すること。
ICAO 安全管理マニュアル
SSP及びSMSそれぞれにおける通常の安全管理活動の中で、国と業務提供者は安全データを交換し合うことになる。国が受け
取った業務提供者の安全データは国の所有データとなるが、国はその一部を統計データに変換する。これら大量のデータは全
て、業務提供者の通常のSMSプロセスを通じて特定された安全上の懸念を妥当な範囲で表すものである。これらのデータに対
する民間航空監督機関の対応が法的措置である場合、その国における安全管理プロセスは次第に効果を発揮しなくなる。
したがって、民間航空監督機関がSSPの一部として法の執行に関する方針を変更し、SMS環境下で業務を行っている業務提供者
との間で、予防型および予測型の安全管理データの継続的な流れと交換を保つようにすることが不可欠である。この改訂につ
いては、以下のようなガイドラインが求められる。
● 業務提供者には、一定の安全上の懸念について、そのSMS下で内部的に対応することを認めるべきである。
● 業務提供者は、軽微な違反を含む安全上の懸念を明らかにして国に示すとともに、国を満足させるような形でそれら
の懸念を解決するための低減計画を提出するべきである。
● 国が低減活動の十分な進捗を監視することができるように、低減計画には時間枠を含めるべきである。
● 重大な怠慢、無謀な行為および意図的な違反は、確立された法の執行方針を通じて処置されるべきである。
【調査の中で】
米国、カナダ及びオーストラリアのEnforcement Policyを調査・比較照合し、ICAOのガイダンスマテリアルも参考
に、我が国の実情に合ったEnforcement Policy案の策定を目指す
各国のEnforcement Policy比較 1/3
各国のEnforcement Policy比較 2/3
各国のEnforcement Policy比較 3/3
航空局における安全文化の醸成
State – Wearing two hats?
• When the State is responsible for the provision of specific services (e.g. aerodromes, air navigation services, etc.) the organization providing the service should develop and implement an SMS
Module N° 8
ICAO State Safety Programme (SSP) Implementation Course
31
2005年に発生した空港におけるトラブル
2005年 安全推進委員会を立ち上げ
本省
本省安全推進委員会
(総括安全管理者:航空局長)
監査結果報告
監察結果報告
安全情報の報告
対策の指示
安全情報の共有、連携、安全施策の検討
航空事業
安全監査官
監査の実施方針調整
技術部
空港部
監理部
安全推進委員会
事務局
監察の実施方針調整
管制保安部
指導監督
運航者
SMS
認定
事業場
SMS
指導監督
航空従事者養成施設
航空会社
安全監査
指導監督
整備受託認定事業場
航空会社
事故等の報告
養成
施設
SMS
SMS:Safety Management System
安全管理システム
「安全管理システム」(SMS)とは、安全に対する方
針及び目標を明確にし、目標達成のための管理計
画を立案・実施し、その状況を監視し、必要な措置
を講じていくという系統だった包括的な管理手法
指導監督
空 港
(空港長等)
安全推進委員会
(直営)
(直営)
空港管理
航空保安業務
SMS
空港管理
SMS
航空保安業務
安全管理
委員会
(空港長)
安全推進委員会
(国以外)
(直営)
空港管理
航空保安業務
SMS
空港管理
SMS
航空保安業務
直営業務
安全監察
安全・危機
管理監察官
本省安全推進委員会
全国安全推進委員会(年2回)
現地と本省の安全推進委員会による
事案の検証と対策の検討例
TV会議システムを用い現場と連携した
安全推進委員会
モデル空港の選定
2005年に多発した空港内トラブルを分析したところ、
① 航空の現場は、種々の業種で高度な専門性が求められる
ことからどうしても縦割りになりがち。
部門間でもっと情報が共有されていればトラブルが防げて
いたかもしれないと思われる事例が多く見受けられた。
② 空港長のリーダーシップの下、空港事務所のあらゆる部門
や空港内の関係者で齟齬のない情報の共有を図っていく
ことが安全推進の重要な柱として求められる。
空港の安全にかかわるすべての情報を航空管制運航情報官が収集管理し、
空港内の情報の共有を促進するとともに、安全推進活動を定着させるため
2006年4月 長崎、新千歳、大阪をモデル空港に指定し、取組み開始。
長崎-モデル空港の取組
情報を監理する運航情報官室には、情報整理棚が設置され、
情報は有効日毎に整理
情報整理棚
忘れ防止、数日先の情報が埋もれてしまわないよう、
31日をカバーできる整理棚を設置
優先度に応じてファイルを色分けして
情報の重要度によって色分けする手法は、品質管理システムを導入している
他国においても採用されている
重要度に応じてバインダーを色分けし、情報の周知漏れの防止を図っている
赤 : 時間的に迫っており、必ず読まなければいけない重要情報
黄 : 時間的には余裕がある、読まなければいけない情報
緑 : 時間に余裕ができたときに、ゆっくりと読んでよい情報
各情報掲示内容の同期を取り、常に最新化
飛行場・運航情報
関係の掲示版
各掲示情報の
同期を取り
常に最新化
パイロットブリーフィング用掲示版
空港関係者用Web
の電子掲示版
課題や取り組み状況を共有するための 見える化スリート
苦情や問題を、オープンに、積極的に「見える化」し
今、どのように取り組んでいるのか
また、取り組んだ結果どのような改善がなされたかを「見える化」
Webによる長崎空港関係者情報共有サイトをスタート
何が変わったか
1. 長崎空港関係者が真に必要とする情報を聞き取り調査
2.その結果、関係者が必要とする情報を、いつでも見ることができるように
2.タイムリーな情報共有が可能に
3. 従来の聞かれたら提供から、積極的な情報提供へ
4. 情報が整理されて提供されるようになった
5 情報の内容をわかり易い表現に工夫
Web掲載情報 : 運航計画・定期便情報、台風情報
08:35
飛行場強風警報発令
12:51
飛行場暴風警報発令
暴風域入り
予定
空港大橋が13:30から
15:40まで通行不可
17時頃台風最接近予定
14:51
台風警報発令
19:58
飛行場暴風警報発令
20:05
空港大橋通行再開
21:08
あらかじめ作成された運航計画(excel)を利用し、台風関係警報発令推移と、定期便への
飛行場強風警報発令
影響が1枚のシートで分かるように編集され、関係者へタイムリーに配布される
Web掲載情報 : 空港制限区域内の作業予定一覧
本情報は、原則1日2回(朝:本日の運用時間内の情報、 夕:本日の運用時間外の情報)、運航情報官が
提出された作業日報等により本日の作業をとりまとめ、その結果が発出され、関係者はWebを通じて入手できる
Web掲載情報 : 最新のバードパトロール情報
(バードパトロールの都度、その結果が即座にWebにアップロードされる)
Web掲載情報 : 航空情報(ノータム)の図示化(見える化)
運航情報官がパイロッ
トブリーフィングのため
に、北緯東経で位置が
示されている情報を、
分かりやすく図示化
Web掲載情報 : 最新のスポット使用情報を共有
運用方法
ライブ映像システムの導入(聞く情報から見る情報で即座に判断)
事象発生場所
滑走路等
車載カメラ
②現場に到着するまで
・車載カメラの画像が運用室へ送られる。
・運用室から車載カメラが操作できる。
・運転中でもヘッドセットで運転者と
運用室で通話できる。
運用室
③現場到着後
・現場へ出た職員は状況調査に入る。
・運用室は車載カメラをリモート操作し、
事象発生場所の映像を見ることができる。
・さらに詳細な映像が必要な場合は、
ハンディカメラで接写する。
・ハンディカメラと可搬型無線LAN機器を接
続し両方をもって現場職員が撮影。
運用室にハンディカメラの映像が届く。
・ヘッドセットで運用室と通話ができる
①運用室出発
ハンディカメラ、可搬型無線LAN機器を持って車両へ乗り込む
構 成
長崎空港の安全推進委員会
若手による事務局補佐チームの活躍を重視
マーク
名称 雨量計
形状寸法
高さ50cm
50cm×50cm
マーク
名称
温湿度降水屋
外変換部
形状寸法
高さ1.4m
50cm×65cm
長崎空港着陸帯内の障害マップの作成
(安全推進委員会での議論・検討の成果)
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
名称
反射板
名称
排水溝
名称
マンホール
名称
セオドライトBOX
名称
爆音機
名称
排水溝
形状寸法
幅16×51m
高さ約3cm
形状寸法
高さ
約60~70cm
形状寸法
高さ約40cm
5m×5m
形状寸法
幅30cm
高さ約55cm
形状寸法
高さ約1.2m
形状寸法
高さ約60㎝
幅約50㎝
マーク
名称
耐雷トランス
形状寸法
高さ1.2m
82cm×73cm
マーク
マーク
マーク
マーク
名称
電源接続箱
名称
排水溝
名称
素堀排水溝
名称
排水溝
形状寸法
高さ1.2m
42cm×42cm
形状寸法
高さ約40cm
幅約40㎝
形状寸法
高さ40cm
5m×5m
形状寸法
高さ約40㎝
幅約40㎝
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
名称
風観測変換部
名称
マンホール
名称
停止線灯
名称
過走帯灯
名称
滑走路警戒灯
名称
誘導路灯(M‐1)
名称
14側進入灯
形状寸法
高さ1.4m
53cm×53cm
形状寸法
高さ40cm
5m×5m
形状寸法
高さ約30cm
形状寸法
高さ約30cm
形状寸法
高さ約30cm
形状寸法
高さ約30cm
形状寸法
高さ約1m~
40cm
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
マーク
名称
滑走路距離灯
名称
誘導案内灯
スポット案内灯
名称
誘導路灯
(ELO‐38)
形状寸法
高さ約30㎝
名称
滑走路灯
名称
誘導路灯
(T‐2)
形状寸法
高さ約30cm
名称
進入角指示灯
名称
32側進入灯
形状寸法
高さ約50cm
形状寸法
高さ約1m~
40cm
形状寸法
高さ約1.5m
形状寸法
高さ約1m
形状寸法
高さ約30㎝
注意:このマップは着陸帯内等にある障害物等を表すマップであり、これ以外にも自然災害等による突発的な陥没
等も存在する可能性があります。
定期的な安全パトロールの実施
空港長以下、安全推進委員会及び補佐チームメンバー
が参加
スポットの状況をチェック
安全パトロールで発見された場面
の異状及び拾得物
車両通行帯の状況をCK
長崎-16
危機管理対応電子マニュアルの完成!
①多種多様なメンバーで
②多角的に検討
③頭にしまってあったコツ
やノウハウを引き出す・・・・
補佐チームを中心に作業
(参加型のマニュアル作成/
作っていく過程が最大の危
機管理対応準備)
長崎空港保安規程
保安防災
長崎空港保安区域立入規程
長崎空港消防業務処理規程
関連規程等
長崎空港航空事故等処理規程
その他・・・要領・規程類等が大量に存在
航空事故等処理実施細目
長崎空港事務所における爆破等予告情報処理要領
長崎空港事務所飛行禁止措置発動基本マニュアル運用要領
長崎空港事務所航空機不法奪取事件処理運用要領
長崎空港事務所緊急連絡措置要領
情報関連
長崎空港事務所情報官航空機不法奪取事件処理実施細目
CADINデータ端末保守実施要領
規程等
イレギュラー運航等発生に伴う通報要領
運航許可事務処理要領
航空交通流管理センターとの情報の授受に関する運用要領
航空管制運航情報業務処理要領(検討案)
場外離着陸場現地調査実施要領
長崎空港航空事故処理規程
国内航空通信業務運用要領
その他・・・要領・規程類等が大量に存在
現
膨大な紙の量
完 成!
● 厚い!
①検索が簡単
● 参照したい
場所がすぐに
見つけられない
②図・表・写真
がカラーで使え
る
● 情報が古い
雲仙岳噴火に伴う回避飛行について
海上自衛隊ヘリコプターの出発及び到着経路について
防衛庁管理地域におけるエアフライトジャパンの地上滑走方式 ● 更新されて
A滑走路閉鎖時のA滑走路以外からの回転翼航空機の離着陸方式 いない
不測事態における緊急周波数の使用について
重大なシステム障害が発生した場合の管制方式及び連絡について
● 現状にあわな
緊急事態等の処置
管制機関における安全上の重大事案発生時の連絡方式
い
長崎空港及びその周辺等において民間機の航空事故及び行方不明
等緊急事態が発生した場合の緊急連絡体制及び応急救助活動の分
● 経験者の
担区分等の協定
管制関連
長崎空港航空交通管制業務等の実施に関する協定
教訓や暗黙知
規程等
長崎空港滑走路A等空港施設の管理運用等に関する現地協定
が形式知化
長崎空港における消火救難に関する協定
されていない
航空気象情報等の相互送受に関する協定
その他・・・要領・規程類等が大量に存在
状
管制技術官、施設課関連とも、各部署の
管技・施設
規程類、要領、協定等が大量に存在・・・
関連規程等
① マニュア
ル
の電子化
③インターネット
ですぐ見れる
④更新性がよい
② 質の高い
マニュアル
⑤転勤して間も
ない人手もすぐ
に
航空機事故訓練など
各種訓練でマニュアルを
検証し、見直す
業務の変化に
対応して速や
かに内容を見
直せる
電子マニュアル 例
クリック!
この例では、強風警報が発令された場合の
運航情報官のやるべきことがわかります
空港関係者による長崎空港の運用改善の検討分科会
鳥衝突件数がある時期に増加 → リスクを評価し、迅速に対応
鳥衝突防止対策の一環として、排水溝に、防鳥ネットを設置
モデル空港(長崎)の安全管理責任者からの報告
安全管理責任者として重視したこと
全ては現場→現場力の大切さ
● 見える化の推進
- 問題の見える化
- 苦情の見える化
- 進捗の見える化
● 粘り強いメンバー人選→事務局補佐チーム
● 「場」の共有を大事にすること
安全管理責任者として参考にしたこと
参考(その1)
「いろいろな活動がうまくいっていない現場」
▲ 鳴り物入りで始まった業務改革運動が、途中で頓挫し根付かないのは何故?
▲ せっかく部門横断的な会議を開いても、誰も本音の議論をしないのは何故?
▲ 物事を深く考えなくなってしまった現場
▲ 勤務時間に与えられたことさえこなせば後は知らない。
▲ 仕事はつながってこそ価値を生むにもかかわらず、自分、自部門の業務しか知らない、他
部門の業務は無視し関心がないといったことが現場に蔓延。
▲ 仕事というものは、組織や部門をまたがって「チェーン」としてつながることではじめて価値を
生む。概念としてそのことは分かっていても、実際には組織の壁、部門の壁が厚く、情報の
断絶が起きたり部門のエゴが出てきたりするもの。
▲ 仕事のやり方は本来固定的に考えるものではなく、刻々と変化するもの。
しかし、多くの企業では、業務標準は「こうすべきもの」と定義され、その結果業務がルーチ
ン業務化してしまう。ルーチン業務の固まりとなった現場は、思考能力が停止してしまい、
創意工夫が生まれず進化が止まってしまう。
(東洋経済新報社 「現場力を鍛える」)
安全管理責任者として参考にしたこと
参考 (その2)
「いろいろな活動がうまくいっている現場」
○ 問題のない現場は存在しない。重要なのは、そうした問題を日常性の中に埋没させず
に、どんな小さな問題であろうと鋭敏に反応する感受性と実践する行動力のある現場。
○ 強い現場は、単に「動く」のではなく、人間の意志が加わった「働く」場になっている。
そこで働く一人一人が「もっとよいやり方はないのか」「新たな価値のヒントはないか」
といった意識を持ち、常に問題点を探すことが彼らの仕事になっている。
○ 強い現場力のある企業では、「オペレーションを改善していくこと」、「自分達の仕事を
進化させること」自体が仕事であると捉えられ、自分の仕事だけを考えるのではなく、
「仕事の流れ全体を見渡し、一連の流れをより効率的により正確にするためにどうした
らよいか」を考える業務連鎖の発想、全体最適の発想が根付いている。
○ 縦割り組織の弊害が蔓延し官僚化した組織の中で、機能横断的なクロス・ファンクショ
ナル・チーム(CFT)を組織化し、タコツボを壊していかなければならない。
(東洋経済新報社 「現場力を鍛える」)
長崎 安全管理の取り組み開始前の状態
本省安全推進委員会からの資料
長崎空港幹部会
安全推進委員会
空港長
先任
うちの空港は
特に問題ない
課長
先任
リスクの報告なし
現場職員
現場職員
現場職員
互いのプロセスを理解し合っていない
ホールシステムアプローチ
• 組織のメンバーが、自分の成果のことだけ、あるいは自分の
組織の都合や業績だけを考えていては、この先やっていけ
ません。
• 1人の力や1つの組織だけでできることには限りがあります。
• 人や組織がバラバラな取組をしていたのでは、現状を打破で
きないのです。
• 上も下もなく、一堂に会して話し合う「ホールシステム・アプ
ローチ」を行うほうが、優れた成果が期待できます。
(光文社新書 組織を変える「仕掛け」)
長崎の場合
幹部と事務局補佐チーム一堂に会して
安全委員会・飛行場委員会
事務局補佐チームを軌道に乗せるために
「場」の共有&身体で感じることを重視
• 事務局補佐チームの活動として、埋もれている危険要因の
掘り起こしがまず重要であるが、ルールに従って決められた
とおりに職務を遂行することを第一としてきた現場に、いざ自
発的な問題提起・分析、改善提案を求めても、そのような風
土に一朝一夕に変えるのは難しい。
• これを解決し円滑な活動を開始するためには、難解な資料
の研修よりも、まず、実際に同様の取り組みを実践し効果を
上げている例(ベストプラクティス)を見て、チームの構成員
総てが必要性について「腑に落ちること」、そしてこれから自
分達がすることの意義等についてチームの構成員総てが
「一体感をもって身体で感じること」が必要不可欠。
事務局補佐チームのJR東日本秋田運輸区の視察を実施
秋田運輸区の取組み例
ヒヤリハット(秋田のことばで「あわで
だ」発表会の様子
● ヒヤリハット報告を奨励
● 強力なヒヤリハット報告に賞品
秋田運輸区の取組み例
非常に有益であった
JR東日本秋田運輸区訪問
人材育成が重要
5%→20%
• まずは5%の核人材をつくる:出発点
• 次の目標は20%
組織内の5人に1人が、現場力の重要性に目覚め、自ら問
題を発見し、解決しようとすれば、その動きは大きなうねりと
なる
• 5%の核人材は、新たな牽引役をそれぞれ4~5人育てる
• 5%のリーダーと一緒に取り組んだ
5%の「核人材」
メンバーがその思想や価値観を受け
継ぎ、今度は独り立ちして別の活動
20%の「分身」
を起こしていく
組織への拡がり
(3~5年の中期的時間軸でじっくり)
DNAの定着
(現場力を鍛える) 東洋経済新聞社
安全管理システム
安全委員会
幹部
空港長
先任
課長
安全管理責任者 先任
リスクを認識し
リスク低減を
目指す
事務局補佐チーム
5課・官から12名
現場職員
現場職員
現場職員
お互いのプロセスを理解し合い、積極的に動く
事務局補佐チームのがんばりでこのような体制による取組み定着
モデル空港の成果を評価
全国展開へ
空港運用に係るトータルマネジメント業務の展開
組織横断的な調整を行い、空港の安全な運用のための空港事務所の総合力向上を図る。
平常時
危機管理時
①空港の運用制限、工事の状況、運航状況、セキュリティ関係等の空港の
安全に係る必要な情報を収集・管理し、情報共有サイト等を使用して関係
課及び空港関係者との情報共有を行う。
収集した情報を整
理・統合・加工し、
「情報共有サイト」
にアップロード
空港長
④航空事故(重大インシデントを含む)、異常事態、施設障害、自然災害
等の事案発生情報を収集・管理し、情報共有サイト、携帯メール等を使
用して関係課(必要に応じて援助要請期間を含む空港関係者)との情
報共有を行うとともに、必要に応じて関係者と連携して適切な処置を行
う。
事案発生の
第一報
運情官
担当課A
空港長
積極的な情報の収集
付加価値のある情報提供
運航者
担当課B
関係課
事案発生時の第1報を
担当課、事務所幹部等
へ通報
担当職種が登庁する
までの間の対応
初期的措置
空港長
事
案
発
生
運情官
第一報として、事案の
概要を空港事務所内の
幹部及び必要に応じて
空港関係者に速報する
運航者
②夜間、早朝又は休日等の担当職種が不在となる時間帯において、当該職
種の事案について、関係者との連絡・調整等の初期的措置を行う。
担当課
運情官
関係課
⑤担当課が事案の対応に専念し、上局への連絡・調整等が困難な場合
には、必要に応じて、担当課と連携を図るとともに空港長を補佐し適切
な措置を行う。
必要に応じて
運航者
不
在
関係課
担当課
必要に応じて
関係先
空港長の補佐
空港長
運情官
③空港運用に密接に関連し、かつ複数の課・官にまたがる案件について総
合的な窓口となり、関係者との調整等適切な措置を行う。
担当課と連携
して実施
本省・地
方局
運航者
照会
関係課
調整
Aさん
回答
事案対応
に専念
関係課
運情官
関係課
関係課
担当課
事
案
発
生
全国の主要空港で
空港関係者の情報共有を促進
東京国際空港の空港関係者情報共有サイトの例
掲載情報の一例(空港制限区域内で行われる作業情報)
航空局の安全確保に向けての新組織体制
安全監督制度の8つの重要要素
(Critical Elements of a Safety Oversight System)
2
Regulations
規則の文書化
4
Technical
Staff qual. &
Training
職員の資格・訓練
6
1
Legislation
法制度
整備
3
Organization
組織
ESTABLISH
IMPLEMENT
Licensing,
Certification,
Approval
免許・認可付与
8
Resolution of Safety
Concerns
安全に関する
懸念事項の解決策
5
Technical
Guidance
& Tools
手続き・技術指針等
策定
7
Continuous
Surveillance 継続的監視・監査
(参考文献)
ICAO Document No.9734
“Safety Oversight Manual”
我が国に対するICAOの監査結果
(2010年6月実施)
レギュレート機能とプロバイド機能の分離
ICAO Doc.9734 安全監督マニュアル
alanced approach to control and supervision
Part A : 国の安全監督制度の創設及び管理
第2章 安全監督 : 義務
2.4 均衡のとれた管理・監督手法
2.4.9 国家機関が、規制当局と、航空交通業務プ
ロバイダー、飛行場運用者、航空機運航者、製造
者又は整備事業者の両方である場合、国の運用
機関と規制当局の間の権限、責任について明確
に分離することで、シカゴ条約の要件に適合し、公
共の利益が最善となる。
認可、証明、継続的監督の手順については、この
運用機関を非政府機関と同じように扱うべきである。
航空局本省組織体制 比較
<平成23年度>
<現行>
航空局長
航空局長
次長
次長
官房審議官
官房審議官
監理部
総務課
航空戦略課
官房参事官(航空予算)
航空ネットワーク
部
事業行政と空港行政
の一体的推進、空港
の「整備」から「運営」
へのシフト
航空ネットワーク企画課
航空事業課
官房参事官(航空予算)
局横断的かつ総合的
な戦略の企画立案体
制を強化
部の業務の統括の他、
オープンスカイの推進、
空港経営の効率化
航空安全推進課
国際航空課
航空事業課
空港部
首都圏空港課
官房参事官
計画課
環境・地域振興課
航空安全部
安全企画課
安全政策に関する機
能を統合し安全・保安
対策を強化
官房参事官(航空安全)
空港安全・保安対策課
運航安全課
官房参事官(航空事業安全)
航空機安全課
空港政策課
(近畿圏・中部圏空港)
官房参事官(近畿圏・中部圏空港)
空港施設課
総務課
環境・地域振興課
空港の機能向上や効
率的な維持管理
首都圏空港課
技術企画課
技術部
空港の安全性に係る
国際基準への対応や
セキュリティ対策
運送事業者の安全監
査、
ランプインスペクション
等
を一元的に担当
運航課
航空機安全課
乗員課
管制保安部
保安企画課
官房参事官
(航空交通)
航空交通部
交通企画課
安全の確保を前提に、
より効率的な航空交通
を実現
管制課
管制課
運用課
運用課
管制技術課
管制技術課
航空局「航空安全部」の設置
~総合的かつ一元的な航空安全行政の推進のための体制強化~
◆ 運航ダイヤの過密化や海外のLCC(格安航空会社)等の新規参入が進む中、利用者の観点からの航空の安全確保要請は一層
高まっている。
◆ 国際民間航空機関(ICAO)においても、航空分野において、国が統一的な安全確保体制を規定することが要請されている。
〔国家安全プログラムの策定〕
◆ 我が国初となる国産ジェット旅客機開発が成功を収めるよう、その安全性を確保すべく万全の体制を整え、滞りない適切な審査
にあたる必要がある。
◆ アイスランド火山灰事案や、新型インフルエンザの流行等、航空運送事業者や空港管理者等の各主体との連携の下、
新しい事態にも迅速に対応する必要が生じている。
◆ 依然としてテロ等のリスクが高い中、万全のセキュリティ対策を講じる必要がある。
現在、航空局各部で実施している安全政策に係る機能を統合し、国際動向に対応しつつ、
航空安全・保安政策の総合的な推進及び危機管理機能を担う「航空安全部」を新設
(航空安全推進課)
空港部
(空港政策課 等)
技術部
(運航課、航空機
安全課、乗員課)
管制保安部
(参事官(航空交通))
<改正後>
安全について一体化
<現行
>監理部
安全企画課
航空安全部 <新設>
・安全を総合的に把握・分析、基本的な政策の企画立案機能を強化
参事官(航空安全)
・国家安全プログラムの策定
・空港の安全性向上と併せて航空保安対策を強化
空港安全・保安対策課
運航安全課
・運航の安全基準策定及び航空従事者に係る総合的な施策
参事官(航空事業安全)
航空機安全課
(振替1人要求)
・航空事業者の運航・整備に対する安全監督を一体的に担当
・機体の安全基準、新型国産旅客機の型式証明審査
迅速かつ的確な安全施策の実施